三级综合医院评审标准解读与应对.ppt

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1、 三级综合医院评审解读与准备三级综合医院评审解读与准备内内 容容一、三级综合医院评审标准的解读一、三级综合医院评审标准的解读二、湖南省卫生厅考评的办法二、湖南省卫生厅考评的办法三、质量与安全管理工具的理解三、质量与安全管理工具的理解四、各科室或各部门怎样准备四、各科室或各部门怎样准备五、资料员的职责五、资料员的职责标准解读（一）标准解读（一）湖南省三级综合医院评审标准湖南省三级综合医院评审标准共设置共设置7章章73节节378条标准与监测指标条标准与监测指标.12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管

2、理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7 日常统计学评价日常统计学评价第一章至第六章共第一章至第六章共73节节378条条640款标准，用于实地款标准，用于实地评审评审,并作医院自我评价与改进用并作医院自我评价与改进用;各章节中带各章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项。项。第七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对三级综合医条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。踪评价。1 1、医院运行基本监测指标（七个方面）

3、：资源、医院运行基本监测指标（七个方面）：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果担、资产运营、科研成果 2 2、住院患者医疗质量与安全监测指标：、住院患者医疗质量与安全监测指标：1)1)、住院重点十八种疾病总例数、死亡例数、再、住院重点十八种疾病总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用入院例数、平均住院日及平均住院费用 2)2)、住院重点、住院重点1818种手术总例数、死亡例数、再入种手术总例数、死亡例数、再入院例数、平均住院日及平均住院费用、麻醉指标院例数、平均住院日及平均住院费用、麻醉指标（6 6项）项）

4、3)3)、手术并发症与患者安全指标（、手术并发症与患者安全指标（8 8项）项）3 3、单病种质量监测指标（、单病种质量监测指标（8 8个）个）4 4、重症医学质量监测指标（、重症医学质量监测指标（8 8项）项）5 5、合理用药监测指标（、合理用药监测指标（5 5个）个）6 6、医院感染控制质量检监测指标（、医院感染控制质量检监测指标（4 4项）项）以上监测指标以上监测指标70%70%以上是从病案首页获取的，所以规以上是从病案首页获取的，所以规范、真实的填写病案首页是很重要的。范、真实的填写病案首页是很重要的。标准解读（二）标准解读（二）（一）基本标准（一）基本标准:适用于所有三级综合医院。适用

5、于所有三级综合医院。（二）核心条款（二）核心条款:为保持医院的医疗质量与患者安为保持医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有标志。准条款，带有标志。（三）可选项目（三）可选项目:主要是指可能由于区域卫生规划与主要是指可能由于区域卫生规划与 医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审表述方式评审表述方式 评审采用评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式。五档表述方式

6、。-优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用，指卫生行政部门根据医不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批的项目，或同意不设置的项目院功能任务未批的项目，或同意不设置的项目判判 定定 原原 则则判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必档者，必须先符合须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良良好好”档的要求。档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档优秀档A档档 B档档C档档持续改进ABc落实、考核落实、考核基本要求基本要求持续改进持续改进 意义意义例如：例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单

7、元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1 1各护理单元有能体各护理单元有能体现专业性现专业性和适用性的专科护和适用性的专科护理常规。理常规。【】符合符合“C C”，并，并在在实施实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。完善。【】符合符合“B B”，并，并1 1专科护理落实好。专科护理落实好。2 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。规补充和完善。标准解读（四）标准解读（四）标准条款的性质结果标准条款的性质结果 条款的制定条款的制定,遵循循环原理，遵循循环原理，即即 plan,制定计划

8、制定计划/制度制度 即即 do，实施，收集资料和分析实施，收集资料和分析 即即 check，检查、评估实施结果检查、评估实施结果 即即 action，持续进行改进持续进行改进 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的实现医疗质量和安全的持续改进持续改进。标准解读（五）标准解读（五）评审标准（六）评审标准（六）第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等90%60%20%乙等乙等80%50%10%评审方式表评审方式表达结果达结果 核核 心心 条条 款款 医院等级医院等级

9、C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院100%70%20%乙等医院乙等医院100%60%10%评审标准（七）评审标准（七）围绕围绕质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效体现体现以病人为中心以病人为中心体现以病人为中心的服务理念；体现以病人为中心的服务理念；体现全面质量安全持续改进的过程；体现全面质量安全持续改进的过程；关注医院管理的系统改进；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；考核医院的整体服务能力与水平；.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医

10、疗安全；患者参与医疗安全；2 26 61 1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2 26 61 11 1患者或其患者或其近亲属、近亲属、授权委托授权委托人对病情人对病情、诊断、诊断、医疗措施医疗措施和医疗风和医疗风险等具有险等具有知情选择知情选择的权利的权利 医医院有相关院有相关制度保证制度保证医务人员医务人员履行告知履行告知义务。（义务。（）【】1 1有保障患者合法权益的相关制度并有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。得到落实。2 2医务人员尊重患者的知情选择权利医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其

11、近亲属、授权委托人进，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3 3医务人员熟知并尊重患者的合法权医务人员熟知并尊重患者的合法权益。益。【查阅资料查阅资料】（时限为（时限为1 1个年度）个年度）1.1.医院制医院制订的保障患者合法权益的相关制度；订的保障患者合法权益的相关制度；2.2.医院制定的病情、诊断、医疗措施和医医院制定的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。疗风险告知书文本。3.3.职能部门的检查记录、工作总结与整改职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。

12、效果评估报告。【访谈调查访谈调查】询问询问3 3名医务人员（医、护、名医务人员（医、护、技各技各1 1人），了解其对患者权益、知情告知人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率等方面要求的知晓度，知晓率100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1患者或近亲属、授权委托人对医务患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。中体现。2 2职能部门对上述工作进行督导、检职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。【访谈调查访谈调查】随机在随机在2 2个临床科室，共询问个临床科室，共询

13、问4 4名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗名患者或家属，测试对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%100%。【现场核查现场核查】随机抽取随机抽取4 4份住院份住院1010天以上的天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率合率100%100%。【】符合符合“”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。【跟踪核实跟踪核实】医院提供案例说明，医院在医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗风险保障患者及家属对病情、

14、诊断、医疗风险和医疗措施等方面有知情权与选择权等方和医疗措施等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。面所做的工作，所取得的成效。突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；突出依法执业、规范诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术准入；技术准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范各专业的相关诊疗规范强调每一项工作必须有明确的执行流程：强调每一项工作必须有明确的执行流程：有制度有制度 有方案有方案 有培训有培训 有实施有实施 有检查有检查 有改进有

15、改进 有落实有落实实现三个转变实现三个转变：1 1，在发展在发展方式上方式上 由规模扩张型转变为质量效益型由规模扩张型转变为质量效益型 2 2，在管理模式上在管理模式上 由粗放管理型转变为科学化精细管理由粗放管理型转变为科学化精细管理 3 3，在投资方向上在投资方向上 由设施硬件建设转变为软件内涵的建设由设施硬件建设转变为软件内涵的建设 达到三个提高：达到三个提高：1 1，提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动 提高工作服务体系整体绩效提高工作服务体系整体绩效 2 2，提高质量：，提高质量：通过通过建设全面质量管理体系建设全面质量管理体系 提高质量管理水平提高质量管理水平 3

16、3，提高待遇：，提高待遇：通过通过改善医务人员生活待遇改善医务人员生活待遇 调动积极性调动积极性三个提高三个提高：评审标准（七）评审标准（七）如何进行医院评审？如何进行医院评审？医院评审包括医院评审包括周期性评审周期性评审和和不定期重不定期重点检查点检查。医院周期性评审：医院周期性评审：包括对医院的书面评价、医疗信息统包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。的综合评审。医院评审周期是多少？医院评审周期是多少？医院评审周期为医院评审周期为4年。年。新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证，执业，执业满满3年后方可申请首次评审。年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。年方可按照变更后级别申请首次评审。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于于6个月的自评工作。个月的自评工作。评审不合格对医院等级的影响评审不合格对医院等级的影响:整改后再次评审，结论为整改后再次评