[优质文档]病历书写标准与 医疗核心轨制.ppt

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1、病历书写规范与 医疗核心制度中国卫生信息学会医院统计专业委员会中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常常 委委四川省卫生信息学会四川省卫生信息学会 常务理事常务理事四川省卫生信息化建设专家组四川省卫生信息化建设专家组 专专 家家四川省卫生经济学会四川省卫生经济学会 理理 事事四川省医学会病案管理专业委员会四川省医学会病案管理专业委员会 委委 员员成都医学会卫生信息专科分会成都医学会卫生信息专科分会 委委 员员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员副主任委员中国病案中国病案杂志社杂志社 审稿专家审稿专家成都医学院学报成都医学院学报 审稿专家审稿专家成都铁路

2、中心医院成都铁路中心医院 成都医学院附属第二医院信息科成都医学院附属第二医院信息科 主主 任任病历书写的意义病历书写的意义n真实反映患者病情真实反映患者病情n反映医疗质量、学术水平和管理水平反映医疗质量、学术水平和管理水平n判定判定病历书写应适应新形势病历书写应适应新形势n医疗事故处理条例医疗事故处理条例n执业医师法执业医师法n关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置举证倒置患者对病历资料的知情患者对病历资料的知情n中国大陆中国大陆 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n中国台湾中国台湾 复印病历中的客观资料复印病历中的客观资料n法国法国 复印复印n美国美国 查阅、复

3、印查阅、复印n荷兰荷兰 查阅、复印查阅、复印n瑞典瑞典 查阅、复印查阅、复印n意大利意大利 查阅、复印查阅、复印n比利时比利时 查阅、复印查阅、复印医疗核心制度医疗核心制度n首诊负责制首诊负责制n三级医师查房制度三级医师查房制度n疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度n会诊制度会诊制度n危重患者抢救制度危重患者抢救制度n手术分级制度手术分级制度n术前讨论制度术前讨论制度n死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度n分级护理制度分级护理制度n查对制度查对制度n病历书基本规范与管理制度病历书基本规范与管理制度n交接班制度交接班制度n临床用血审核制度临床用血审核制度n病人知情同意书管理制度病人知情同意书管理制度n转

4、院转科制度转院转科制度n临床药事管理制度临床药事管理制度n麻醉精神药品处方管理制度麻醉精神药品处方管理制度n病历书写相关规定病历书写相关规定n核心医疗制度在病历中的体现核心医疗制度在病历中的体现n四川省住院病历评分标准四川省住院病历评分标准病历书写注意事项病历书写注意事项n用中文书写，使用用中文书写，使用病历书写注意事项病历书写注意事项n用用所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写注意事项病历书写注意事项n医嘱医嘱病历书写注意事项病历书写注意事项n实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并和作必要的修改和

5、补充，并术语及用语辨析术语及用语辨析n心肺腹未见异常心肺腹未见异常n继观继观/继观病变继观病变n生命体征平稳生命体征平稳nCOPDCOPD，SLESLEn待上级医师查房待上级医师查房n慢支，高血压，红斑狼疮慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血蛛血,冠冠心病心病n诊疗计划：完善各项检查诊疗计划：完善各项检查病历首页的书写病历首页的书写n实际住院天数实际住院天数可依据体温单病程天数可依据体温单病程天数1 1计算计算住院不足住院不足2424小时者，计为小时者，计为1 1天天n入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性

6、发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写病历首页的书写n主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断n医院感染名称医院感染名称n损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因nICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版：指国际疾病分类第十版 n药物过敏药物过敏：须填写具体的药物名称：须填写具体的药物名称 nHBsAg,HCV-Ab,HIV-AbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Abn诊断符合情况诊断符合情况n抢救抢救病历首页的书写病历首页的书写n卫生部卫生部疾病疗效评定标准疾病疗效评定标准中，有九中，有九种不能评定为

7、治愈的疾病：肺心病、冠种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈判定为治愈n恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现根治且无明显转移灶发现n良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除术切除病历首页的书写病历首页的书写n手术、操作名称：指手术和非手术操作手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称（诊断性和治疗

8、性）名称n手术、操作编码：手术、操作编码：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3病历首页的书写病历首页的书写手术切口分类手术切口分类n类类 无菌切口无菌切口 n充分无菌准备下，手术部位可以做到无充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等等n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n手术中必须切开或离断与体表相联通并手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道；

9、会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写病历首页的书写n类类 沾染的切口沾染的切口n临近感染区域组织及直接暴露于感染物临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写病历首页的书写愈合等级愈合等级n甲级甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合愈合n乙级乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓等），但切口未化脓n丙级丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分

10、开或切开引流切口分开或切开引流病历首页的书写病历首页的书写n阑尾切除术阑尾切除术n胆囊切除术胆囊切除术n脑脓肿清除术脑脓肿清除术n清宫术清宫术n疝修补术疝修补术n扁桃体摘除术扁桃体摘除术n脑膜瘤切除术脑膜瘤切除术n舌癌根治术舌癌根治术n清创缝合术清创缝合术n骨折切开复位术骨折切开复位术n肺叶切除术肺叶切除术n包皮环切术包皮环切术 n剖宫产术剖宫产术n输卵管切除术输卵管切除术病历首页的书写病历首页的书写n输血病人输血前的输血病人输血前的9 9项检查项检查n特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的行的CTCT、MRIMRI、彩色多普勒检查以及其、彩色多普勒检查以及

11、其 他单价超过他单价超过100100圆的检查项目圆的检查项目病历首页的书写病历首页的书写n住院病案中三级医师负责制的体现住院病案中三级医师负责制的体现n 正正/副主任医师副主任医师n 主治医师主治医师n 住院医师住院医师/进修医师进修医师/研究生实习医师研究生实习医师n已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名各种记录应有带习老师签名n“科主任科主任”栏签字者的条件栏签字者的条件n 科主任；科主任指定的负责人科主任；科主任指定的负责人三级查房内容三级查房

12、内容n主任主任/副主任医师查房副主任医师查房三级查房内容三级查房内容n主治医师查房主治医师查房三级查房内容三级查房内容n住院医师查房住院医师查房入院记录书写要求入院记录书写要求（1）n由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后2424小时内完成小时内完成n一般项目填写齐全一般项目填写齐全n主诉体现主要症状或体征及持续时间，主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断能导出第一诊断入院记录书写要求入院记录书写要求（2）n既往史、个人史、月经生育史、家族史既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全齐全n体格检查项目齐全体格检查项目齐全n有专科或重点检查有专科或重点检查n诊疗计划：诊疗计划：拟作的

13、检查项目拟作的检查项目 初步治疗措施初步治疗措施n初步诊断初步诊断住院病历中的几个住院病历中的几个“诊断诊断”n病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用应用“住院病历出现“入院诊断”字样是否应该病程记录书写要求病程记录书写要求（1）n首次首次病程记录书写要求病程记录书写要求（2）n及时反映病情变化、分析判断、处理措及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察施、效果观察n记录记录更改重要医嘱更改重要医嘱的原因，的原因，辅助检查结辅助检查结果果异常的处理措施异常的处理措施n记录诊治过程中须向患者及家属交待的记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治

14、情况以及他们的意愿病情、诊治情况以及他们的意愿n有出院前一天有出院前一天病程记录书写要求病程记录书写要求（3）n病危患者每日的病程记录要反映病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见上级医师的意见三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求n病程记录须及时准确的反映三级查房情况病程记录须及时准确的反映三级查房情况n住院医师应详尽记录上级医师查房时，对住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等理由，如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求首次查房记

15、录时间要求n病危者病危者入院后当天入院后当天n病重者病重者入院后次日入院后次日n一般病人一般病人入院后入院后4848小时以内小时以内n遇节假日及双休日可由住院总医师或二遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求n核实下级医师书写核实下级医师书写n病史有无补充病史有无补充n体征有无新发现体征有无新发现n陈述诊断依据与鉴别诊断分析陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医嘱提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录常规

16、查房记录n病危者病危者 至少每天一次至少每天一次n病重者病重者 每日一次或隔日一次每日一次或隔日一次n一般病人一般病人 每周每周1 12 2次次主任医师查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求n主任、副主任医师主任、副主任医师上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求n不同级别上级医师首次查房时间顺序不同级别上级医师首次查房时间顺序n主治医师在前主治医师在前n正副主任医师在后正副主任医师在后危重患者抢救制度危重患者抢救制度n一般由科主任、正（副）主任医师或职一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持称最高的医师主持n及时向危重患者家属或代理人讲明病情及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务或预后，充分履行告知义务n抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求n病情变化情况病情变化情况n抢救时间及措施抢救时间及措施n参加抢救的医务人员姓名及专业技术职参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求及他们对抢救的意愿、态度和要求n抢救记录时间具体到分钟抢救记录时间具体到分钟n如因