抗菌药物应用基础知识.ppt

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1、抗菌药物应用基本知识临床常用抗菌药物介绍临床常用抗菌药物介绍国内临床各类抗菌药物应用比例国内临床各类抗菌药物应用比例 抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)(%)-内酰胺类内酰胺类 50.9 50.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.9 31.9 青霉素类青霉素类 19.0 19.0 喹诺酮类喹诺酮类 19.6 19.6 氨基糖甙类氨基糖甙类 8.4 8.4 大环内酯类大环内酯类 4.0 4.0 其他其他 17.1 17.1 内酰胺类的特点内酰胺类的特点主要作用机制 与细菌的青霉素蛋白结合位点结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，达到杀灭细菌作用头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培

2、南碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵氧头孢烯类：噻吗灵-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素头孢菌素非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 青霉素青霉素 G G半合成半合成复合青霉素复合青霉素耐酶耐酶广谱广谱一代：头孢唑啉一代：头孢唑啉二代：头孢呋辛二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、他啶三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟四代：头孢吡肟青霉素类青霉素类1.1.青霉素青霉素 G G2.2.耐酸青霉素：苯氧青霉素耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素青霉素V V3.3.耐酶青霉素：甲氧西林耐酶青霉素：甲氧西林 苯唑西林苯唑西林 氯唑西林氯唑西林 双氯西林双氯西林

3、4.4.广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性无抗假单胞活性 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 有抗假单胞活性有抗假单胞活性 羧苄西林羧苄西林 替卡西林替卡西林 哌拉西林哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林 主要作用于革兰阴性菌的青霉素主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林美洛西林 替卡西林替卡西林青霉素酶青霉素酶 内酰胺酶内酰胺酶广谱广谱 内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶头孢菌素酶头孢菌素酶碳青霉烯酶（金属酶）碳青霉烯酶（金属酶）细菌耐药机制-产酶青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产 产酶菌 肠球菌 大肠流感 绿脓 酶G 沙志贺奇 沙雷青霉素G 耐酶青 氨

4、卞青 哌拉 第一代头孢菌素第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶的金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）第一代头孢菌素第一代头孢菌素 G+G-耐酶 血浓度 蛋白结 肾毒性 其它 合率头孢氨苄 耐 低 低 低 头孢唑啉 耐 高 高 单低 头孢拉定 耐 高 低 低 无钠 第二代头孢菌素第二代头孢菌素G G一代一代二代二代 三代三代G G一代一代 二代二代 三代三代对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用头孢呋新低毒、耐酶、入血脑屏障头孢呋新低毒、耐酶、入血脑屏障头孢替安难入血脑屏障头孢替安难入血脑屏

5、障头孢孟多有出血倾向头孢孟多有出血倾向口服第二代头孢菌素口服第二代头孢菌素头孢克洛 血浓度高，进食影响少头孢呋辛酯 生物利用度3652头孢丙烯 对肺炎球菌作用强第三代头孢菌素第三代头孢菌素 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 不耐 肝胆 出血倾向头孢曲松 耐 肝胆 半衰期长CSF高 头孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染 口服第三代头孢菌素口服第三代头孢菌素 头孢地尼 Cefdinir 头孢布烯 Cefibuten 头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 头孢地妥仑酯 Cefditoren Pivoxil 头孢克肟 Cefixime 头孢泊肟酯 Cefpodox

6、ime Proxetil 第四代头孢菌素第四代头孢菌素典型四代头孢：头孢吡肟对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。对链球菌高度敏感，对肠杆菌活性弱，但较其它头孢菌素强内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氨苄西林舒巴坦 阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 氨基糖苷类的特点氨基糖苷类的特点氨基糖苷类分类氨基糖苷类分类 链霉素属的培养液获得者：如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。小单胞菌菌属的滤液中获得者：如庆大

7、霉素、西索米星。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星。氨基糖苷类氨基糖苷类 作用机制：作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，为静止期杀菌剂，杀菌完全。耐药机制：因细菌产生钝化酶而失活或因细菌细胞壁渗透性改变而导致抗生素无法进入。氨基糖苷类的特点氨基糖苷类的特点口服不吸收，与血清蛋白结合率低，血中半率期长达1112小时，具耳、肾毒性。属药物浓度依赖性抗生素，抗菌作用决定于峰浓度，具抗生素后效应（Postantibioti effect,PAE),对金葡菌，肺炎球菌、绿脓杆菌的PAE达48h，故一般只需1次/天。氨基糖苷类抗菌谱氨基糖苷类抗菌谱革兰阴性杆菌：包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌

8、、绿脓杆菌等有强大抗菌活性。革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G球菌及厌氧菌多耐药。部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效。巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强的作用。氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应前庭及/或耳蜗神经损害：多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等肾毒性：主要损害近曲小管上皮细胞，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复神经肌肉阻滞作用：可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等大环内酯类的特点大环内酯类的特点氮-甲基基团15元环阿奇霉素阿奇霉素NCH314元环红霉素罗红霉素克拉霉素16元环螺旋霉素交

9、沙霉素麦迪霉素大环内酯类的分类大环内酯类的分类主要作用机制 与敏感微生物的50s核糖体亚单位结合，干扰其蛋白合成。此类药物能经巨噬细胞、纤维母细胞转运至炎症部位大环内酯类抗菌谱大环内酯类抗菌谱需氧G球菌和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体大环内酯类药物的特点大环内酯类药物的特点以红霉素为代表的传统药物，因其消化道副作用较大，病人依从性差，临床应用受到限制新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少大环内酯类药物组织穿透性极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至十几倍细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内

10、繁殖的病原体新大环内酯类特点新大环内酯类特点有良好的抗生素后效应吸收好、对胃酸稳定高细胞内浓度半衰期延长副反应少氟喹诺酮类的特点氟喹诺酮类的特点主要作用机制 通过抑制细菌的DNA旋转酶和拓扑异构酶，从而抑制细菌DNA复制、转录和修复过程第一代第二代第三代第四代代表药物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星环丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星加替沙星抗菌谱 G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌G+球菌 G-杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染尿路感染肠道感染肠道感染 各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染新分类的特点将原来的第一、二代合称为一代将比较早期开发的氟喹诺酮类总

11、称为第二代第三代则在第二代基础上又增加了抗革兰阳性球菌的活性第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性新喹诺酮类药物的特点 增强抗增强抗G+G+菌活性及抗厌氧菌活性菌活性及抗厌氧菌活性 抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团抗菌谱拓宽，新品种大多对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性菌、分支杆菌等特殊病原体具有抗菌活性 新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显新喹诺酮类药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星 降低副作用，提高安全性降低副作用，提高安全性喹诺酮类药物不良反应喹诺酮类药物不良反应消

12、化道反应：恶心、呕吐、上腹部不适神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视骨关节损害：动物试验致软骨损害肝脏毒性QT延长投药间隔的新观点投药间隔的新观点抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（PAE)PAE)PAEPAE是指细菌与抗生素短暂接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PAE机制：可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延长所致PAE影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度、细菌与抗菌药物接触时间、联合用药等时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物其抗菌效果主要取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。

13、其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量。使24小时内血药浓度高于MIC的时间至少60%大多数-内酰胺类 属时间依赖浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间，增大每次剂量氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属时间依赖其他药物如大环内酯、糖肽类、林可霉素类介于时间与浓度依赖之间时间与浓度依赖抗菌药物的区分时间与浓度依赖抗菌药物的区分分类分类特点特点代表药物代表药物建议投药方法建议投药方法时间依赖抗菌药物杀菌作用非浓度依赖、无PAE或很短青霉素类第一、二、三代头孢及氨曲南等 缩短间隔、尽量延长血药浓度超过MIC时间浓度依赖抗菌药物杀菌作用浓度依赖、有

14、较好的PAE 氨基糖甙类喹诺酮类提高血药峰浓度、适当延长投药间隔时间介于浓度、时间依赖之间的药物杀菌作用非浓度依赖、有一定的PAE大环内酯类林可霉素万古霉素介于两者之间抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 联合应用的目的联合应用的目的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的：提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生产生 选药时要考虑选药时要考虑：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；避免多：毒性相同或相似的药物不宜联合应用；避免多种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药物即可，不宜种抗菌药的联合使用；一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药超过三种抗菌药 不合理的联合用药不仅降低疗效，

15、而且增加不良反应或增加细不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会菌产生耐药性的机会 按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类，不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果果 I 类为繁殖期杀菌剂：类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用 II类为静止期杀菌剂：类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌该类药物对静止期细菌具有杀灭作用具有杀灭作用III类为快效抑

16、菌剂类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌制作用，高浓度下也能杀菌 IV类为慢效抑菌剂类为慢效抑菌剂：仅具抑菌作用：仅具抑菌作用 分分 类类 药药 物物 I类类II类类III类类IV类类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类素类、呋喃类 磺胺类磺胺类 抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果使用情况 联合应用的结果 I类十II类I类十III类I类十IV类II类十III类II类十IV类III类十IV 类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用 抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：抗菌