抗生素合理应用李虎.ppt

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1、抗感染药物的合理应用 临床常见抗菌药物n-内酰胺类抗生素n 氨基糖甙类n 大环内酯类n 喹诺酮类药物n 其它抗菌药物-内酰胺抗生素内酰胺抗生素XNRRO 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢烯类头孢烯类 单环类单环类 头霉素头霉素青霉素类抗生素n 1.青霉素Gn 2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）n 3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）n 4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）n 5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）n 6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）青霉素类特征与临床应

2、用价值青霉素类特征与临床应用价值特征：n 抑制细菌细胞壁合成；n 杀菌剂；n 时间依赖性；n 非限制使用；n 无论采取何种给药方式，使用前必须询问过 敏史，并行青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物青霉素G（Penicillin G）n抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。n适应症：敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。NSCCH3CH3ON OCOOH临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物苯唑西林（Oxacillin）n抗菌谱：有

3、效对抗产青霉素酶的金黄色 葡萄球菌。n适应症：应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；临床试验室筛查MRS（耐甲氧西林的葡萄球菌）NSCC H3C H3ON OC O O HNOC H3临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）n抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)G杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏 菌、志贺氏菌、变形杆菌等)n适应症：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）n 抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属

4、、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)n 适应症：上述G菌和某些厌氧菌所致的急性感染NSCCH3CH3ON OCOOHNONNC2H5OOn头孢菌素类抗生素n表1按“世代”归类的头孢菌素举例n 第一代 第二代 第三代 第四代n 头孢氨苄头孢呋辛头孢噻肟 头孢他啶 头孢匹罗n 头孢唑啉头孢克罗头孢唑肟 头孢哌酮 头孢匹姆n 头孢拉定头孢三嗪 头孢磺啶 头孢宙兰n 头孢羟氨苄头孢地嗪 头孢瑟利n头孢克肟 头孢地尼n头孢布烯 头孢帕肟酯n 头孢他美酯 头孢托仑酯头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(+)菌活性+/+对G(-)菌活性+/+对绿脓杆菌-/+酶稳定性差中强更强肾毒

5、性有小无无第一代头孢菌素第一代头孢菌素n 品种 头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林；头孢氨苄,头孢羟氨苄，头孢拉定，头孢曲嗪n 特点1.对G菌作用优于二、三代头孢菌素；2.对金黄色葡萄球菌产生的内酰胺酶较稳定；3.对G杆菌产生的内酰胺酶不稳定，作用差；4.对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；5.肾毒性高于二、三代头孢菌素。第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢唑啉（Cefozolin）n 抗菌谱：G球菌(链球菌、葡萄球菌)G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等)n 适应症：敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染、支气管炎等。第二代头孢菌素第二代头孢菌素n品种：头孢呋辛，头孢孟多，头

6、孢尼西，头孢西丁，头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀n特点 1 对G 杆菌产生的内酰胺酶稳定；2 对G菌保留较好的抗菌活性；3 对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌有效；5 对铜绿假单胞菌无效；6 肾毒性低于第一代头孢菌素。第二代头孢菌素第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）n 抗菌谱：G球菌接近一代头孢菌素；G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)n 适应症：敏感菌所致的急性感染。NOC O N HC H2O C O N HSOO HN O C H3O第三代头孢菌素第三代头孢菌素n品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，

7、头孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯n特点 1 对G 杆菌产生的内酰胺酶高度稳定；2 对G菌抗菌活性；3 对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌作用；5 对铜绿假单胞菌作用。第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟（Cefotaxime）n抗菌谱：G球菌（对链球菌作用较强）G菌(对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白 菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)对肠球菌、MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。n适应症：敏感菌所致的急性感染 临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物ONNHSONSNCOOHOAcNH2OMe第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）n

8、 抗菌谱：同头孢噻肟近似n 适应症：敏感菌所致的急性感染；由于半衰期为6-8小时，可以一天一次给药 第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢他啶（Ceftazidime）n抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。对肠球菌、MRS菌株、产ESBL与AmpC的菌株耐 药n适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物。N NS SN NN NH H2 2C CC CN NH HN NO ON NS SO OC CO OO OH HO OC CC CO OO OH HC CH H3 3C CH H3 3C CH H2 2MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2第四代头孢

9、菌素第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）n 特点 1 对G菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；2 对G 杆菌产生的类酶高度稳定；3 对肠杆菌作用；4 对厌氧菌作用；5 对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶。n 适应症 敏感菌所致的急性中、重度感染。三种三种-内酰胺内酰胺酶抑制剂的特征比酶抑制剂的特征比较较酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导内酰胺酶染色体介导内酰胺酶金属酶临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin-内酰胺抗生素内酰胺抗生素/抑制剂品种抑制剂品种n 阿莫西林/克拉维酸 Augmentin，安灭菌n 替

10、卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀n 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn，优立新n 头孢哌酮/舒巴坦 Sulperazone，舒普深n 哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，特治星n 特点：1 抗菌谱广，对 G、G 菌、厌氧菌作用显著；2 对 内酰胺酶高度稳定；3 对金属酶不稳定。n适应症 1 用于重度细菌感染；2 多重耐药株感染；3 医院获得性肠杆菌属细菌感染；4 免疫低下者感染。碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南（Imipenem）1.体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；2.抗菌谱广；3.屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药

11、耐药；4.临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n帕尼培南（Panipenem）1.抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似2.金黄色葡萄球菌与MRSA亚胺培南3.铜绿假单胞菌 MIC对治疗效果有较好预见作用。对治疗效果有较好预见作用。4.当药物浓度低于当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需多次给药。半衰期普遍较短，需多次给药。6.不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。-内酰胺类药效学特点内酰胺类药效学特点氨基糖苷类氨基糖苷类n 1

12、、由链霉菌属培养液获得者n链霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素n 2、由小单孢菌属滤液中获得者n庆大霉素西索霉素小诺霉素福提米星n达地米星n 3、半合成n阿米卡星奈替米星地贝卡星异帕米星氨基糖苷类氨基糖苷类n对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。n对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。n 对目前品种的简要评价n链霉素仅用于结核病，布氏杆菌病。n新霉素不能用于非肠道给药n核糖霉素仅用于轻、中度感染n小诺霉素n卡那霉素趋于少用n庆大霉素偏于滥用，有逐渐被取代趋

13、势n托布霉素曾考虑为精选药物n丁胺卡那对耐药菌有重要价值n西梭霉素没有突出的价值n奈替米星是目前推崇的药物n福提米星降低耳、肾毒性有较大突破n达地米星n共性：n 1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。n 2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。n 3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。n 4.抑制蛋白质合成。n 5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。n 6.不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。喹诺酮类喹诺酮类X8NR5OCO-OR7FR1改变药代与抗菌活性改变药代与抗菌活性与与DNA结合、抗菌必须结合、抗菌必须 不能改变不能改变小分子，小分子，F，与，与DNA旋转酶结合，抗菌谱旋转酶结合，

14、抗菌谱扩宽扩宽与与DNA旋转酶结合旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和杂环：五元（抗多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗），六元（抗G-）药物相互结合药物相互结合 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）改善毒性（光毒，甲氧基）喹诺酮新分类及特征简表n 第一代第一代第二代第二代第三代第三代 第四代第四代n 代表药代表药 萘啶酸萘啶酸 氧氟沙星氧氟沙星 司帕沙星司帕沙星 曲伐沙星曲伐沙星n 吡哌酸吡哌酸 环丙沙星环丙沙星 格帕沙星格帕沙星 莫西沙星莫西沙星n 氟洛沙星氟洛沙星 帕珠沙星帕珠沙星 加替沙加替沙星星n 抗菌谱抗菌谱 G(-)

15、杆菌杆菌 G(-)杆菌杆菌 G(-)杆菌杆菌 G(-)杆菌杆菌n 非典型菌非典型菌 G(+)球菌球菌 G(+)球菌球菌n 非典型菌非典型菌 非典型非典型菌菌n 厌氧菌厌氧菌 厌氧菌厌氧菌n 应用范围应用范围 尿路、肠道尿路、肠道 各系统感染各系统感染 各系统感染各系统感染 各系统感各系统感染染表示该作用较上一代增强表示该作用较上一代增强氟喹诺酮类n 优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。n 新一代氟喹诺酮类的特点：n 对G（+）

16、球菌的抗菌活性增强，n 对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，n 增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用n 多数产品半衰期延长喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应p 中枢神经系统：中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂受体拮抗剂 p 光敏反应：光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关卤素元素有关)p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p 心脏毒性心脏毒性:QT 间期延长间期延长(Grepafloxacin)p 肝毒性肝毒性:ALT/AST升高升高(Travofloxacin)p 溶血反应溶血反应:Temafloxacin综合征综合征 p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）大环内酯类n 共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。n 注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌