社区护理之家庭病床.ppt

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1、家家庭庭病病床床 家庭病床的意义 家庭病床是社区卫生服务的重要组成部分,是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务,缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法。社区卫生服务中心(站)的医护人员应走入社区,走进家庭,主动开展家庭病床服务,不断满足社区居民的医疗服务需求。一、工作原则(一)根据社区居民对家庭病床的需求及建床标准,建立家庭病床。(二)为社区居民提供以人为本、方便、快捷的家庭病床服务。(三)严格执行卫生行政部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理常规,确保医疗安全。(四)遵守劳动和社会保障、物价部门的有关规定。二、主要任务(一)对建床患者提供基本医疗服务(二)开展家庭条件下的康复训练和指

2、导;(三)对患者进行个体化的健康指导,宣传 预防保健知识;(四)对疾病晚期的患者提供舒缓性照顾。三、建床类型及收治范围(一)治疗型:诊断明确,需要在家庭进行治疗、护 理的患者。(二)康复型:出院后恢复期仍需继续康复的患者(三)舒缓照顾型:1、自然衰老,主要脏器衰竭,生活不能自理者。2、疾病晚期,需进行支持疗法的患者。3、需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者。四、管理要求(一)社区卫生服务中心要加强对家庭病床的管理,制定规章制度、服务流程、管理规范;使家庭病床服务制度化、规范化、科学化。(二)社区卫生服务中心(站)要依法执业,提供家庭病床服务的医、护人员,应具备执业医师和注册护士资格,并通过社区

3、岗位培训。(三)社区卫生服务中心应定期对家庭病床工作进行检查,了解、掌握家庭病床制度落实及医疗服务质量等情况,协调做好转、会诊工作。(四)社区卫生服务中心(站)要向社区居民公示家庭病床服务的联系电话。五、工作要求(一)建床 1、患者或家属提出建床申请,社区卫生服务中心(站)全科医师应根据患者病情确定建床类型。2、责任医师、护士指导患者或家属按规定办理建床手续,详细告知注意事项,签订家庭病床服务协议书(附件6)。3、责任医师、护士要完整填写相关信息,认真书写家庭病床病历和护理病历。(二)查床 1、首次访视应对建床患者进行生命体征的测量,详细询问病情,分析病人的心理状态、饮食情况、经济条件、家庭卫

4、生环境等因素,对建床病人进行疾病的治疗及护理评估。2、责任医师根据家庭病床的类型,制定查床计划,每周查床1-2次,病情变化随时查床,并及时书写查床记录。3、对新建床患者,上级医师在7天内完成查床。责任医师、护士应参加上级医师查床,查床前准备好病历、x线片、有关检查报告及所需用的检查器材等,简要报告病历,上级医师对治疗方案及医疗文书书写质量提出的指导意见,责任医师要记入病程,并经上级医师签字确认。(二)查床 4、责任护士根据患者病情及分型,制定巡视计划。5、责任护士在执行医嘱时,应严格遵守各项护理常规和操作规范,执行查对制度,避免差错发生。6、责任护士应指导家属进行生活护理,如:防压疮、翻身、口

5、腔护理等,配合家属做好患者的心理护理。7、社区护士长应定期进行护理查床,检查护理质量和医源性感染控制情况,研究解决护理问题。(三)会诊与转诊1、建床患者出现病情变化,责任医师应及时出诊,必要时请上级医师会诊并详细记录。2、由于技术和设备条件限制,需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊。3、治疗型建床患者病情加重,要及时通知家属转院,如拒绝转院,需在病历上记录并要求家属签字。4、对转回社区的患者,根据病情需要可继续在家庭病床治疗。(四)撤床 1、建床患者经治疗病情稳定,责任医师开具家庭病床撤床证,办理撤床手续。2、责任医师、护士应书写撤床小结并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。3、建床患者及家

6、属要求提前撤床,经患者或家属签字后办理撤床手续,并记录在撤床小结中。4、撤床后的家庭病床病历,归入健康档案一并保存。(五)家庭病床病历书写规范和护理病历书写规范(见附件3、附件4)。六、收费标准:建立家庭病床和提供医疗服务项目收费,执行北京市物价局、北京市卫生局联合下发的北京市统一医疗服务收费标准。附件:1、家庭病床服务流程(略)2、家庭病床建床与撤床标准3、“家庭病床病历”格式及书写规范4、“家庭病床护理病历”格式及书写要求5、家庭病床建床同意知情书 6、家庭病床服务协议书家庭病床建床与撤床标准(一)建床标准:1、出院后转回社区仍需治疗的病人:急性脑血管病病情平稳需继续康复的病人;肿瘤术后或

7、放、化疗需支持治疗的病人;高血压、糖尿病合并慢性并发症的病人;骨折术后及外伤:换药、拆线、康复、功能锻炼等。2、慢性疾病需长期治疗的病人:(1)长期卧床病人:晚期肿瘤、植物状态、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难(需定期换药、定期更换尿管、胃管);(2)临终关怀:晚期肿瘤、植物状态、老年期痴呆症等。(二)撤床标准:1、经药物治疗及康复后病情平稳;2、肿瘤术后或放、化疗后暂不再需要支持疗法;3、骨折术后及外伤已拆线,无需治疗;4、长期卧床病人压疮已愈合,无需治疗。家庭病床病历”格式及书写规范 (一)家庭病床病历 记录时间:年 月 日 健康档案号:患者姓名:性别:年龄:患者住址:电话:联系人姓

8、名:与患者关系 联系电话:建床时诊断:1.2.3.4.家庭病床分型:治疗型 康复型 舒缓照顾型 主观资料(S):客观资料(O):综合评价(A):防治计划(P):责任医师签名:年 月 日(二)家庭病床查床记录 年 月 日 主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史)客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查)综合评价(A):(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后)防治计划(P):(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间)其他需要说明:与联系人沟通情况:三)家庭病床阶段小结患者建床日期:小结日期:建床诊断:1.2.3.4.建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估

9、:好转 无变化 恶化 其他 护理干预:相关疾病的健康教育 次时间/次:20分钟 20-40分钟 小于20分钟药物副作用及服药方法的讲解 运动的干预患者对疾病的认知度:清楚 不清楚 模糊 目前患者情况:目前诊断:1.2.3.4.责任医师签名:责任护士签名:年 月 日(四)家庭病床撤床记录建床日期:撤床日期:共 天诊 断:1.2.3.4.治疗经过:转归:痊愈 好转 平稳 转院 死亡 撤床医嘱:责任医师签名:年 月 日(五)家庭病床病历书写规范 一、基本要求:参照卫生部病历书写基本规范第一章。二、家庭病床病历书写要求及内容:1、家庭病床病历内容包括家庭病床病历、查床记录单、阶段小结、撤床记录、会诊单

10、和家庭病床服务协议书。2、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。建床时间超过3个月者要有阶段小结。3、病历记录内容:主观资料(S):包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史;客观资料(O):包括体格检查、辅助检查;综合评价(A):包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后;处理计划(P):包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间。4、查床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录。包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。5、各项检查、化验报告单要及时粘贴,如结果异

11、常应用红笔在化验单上做标记。6、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。7、转诊病历摘要包括:患者基本信息、诊断、治疗经过、目前情况、转诊目的及注意事项,医生签名。8、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。附件4 家庭病床护理病历(一)护理评估表一般情况姓名:性别:年龄:健康档案号:评估日期:年 月 日资料来源:病人 家属 朋友 其他:婚姻状况:未婚 已婚 离异 孤寡家庭成员:父母 独居 配偶 儿子 女儿 其他

12、教育程度:文盲 小学 中学 大专以上健康知识水平:(无知 一般 较高)其他:职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好:无 烟 酒 其他 饮食:偏咸 偏淡 偏甜 偏肥腻 无偏好 其他 家居环境:整洁 凌乱 电梯 非电梯 座厕 蹲厕公厕 空气流通:清新 混浊 欠佳 活动空间:宽敞 狭窄光线:充足 微弱 一般 面积 离医疗机构距离:心理状态一、情绪:稳定 易激动 焦虑 恐惧 孤独无助 压抑 开朗 悲哀二、对病情态度:积极 消极 可接受 不接受三、对疾病认识:不理解 部分理解 完全理解四、解决问题能力:与人商量 独立处理 听其自然 身体状况一、生命体征:T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 体重 kg

13、二、意识状态:1.呼之 能应 不应 2.对答 切题 不切题 3.定向 正确 不正确三、皮肤:完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹 出血点 压疮:部位 范围 cm 伤口:部位 范围 cm 其他:四、口腔:正常 溃疡 假牙五、食欲:正常 食欲不振 吞咽困难 恶心 呕吐 鼻饲半流 流质 软饭六、咳嗽:无 有 痰:有 无 易咳出 不易咳出 稀 稠 颜色:七、活动能力:正常 受限 水肿 疼痛 偏瘫活动后气促 有 无 偏瘫 全瘫 (瘫痪部位 )八、表达能力:正常 欠佳 差 失语九、听觉:正常 欠佳(左耳 右耳)聋(左耳 右耳)十、视力:正常 欠佳(左眼 右眼)聋(左耳 右耳)十一、睡眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 药物 其他催眠方法 十二、排泄:1.大便 正常 便秘 失禁 腹泻 次/日,其他 2.小便 正常 尿潴留 尿频 尿痛 尿急 尿失禁 血尿 其他 十三、疼痛:有 无 位置:持续 间歇 使用药物止痛:有 无 十四、过敏史:有 无(过敏源 症状 不明确)十五、评估内容及结论:

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