微创泌尿外科.ppt

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1、输尿管全长 口径2-10mm，3个解剖狭窄部U-PJ、跨过髂血管处、U-VJ。妇科手术时输尿管易损伤处：子宫颈旁1-2cm。动脉来自肾A、性腺A、主A、髂A、膀胱A、子宫A、阴道A、痔A、血管分支，在鞘内广泛吻合，并供养输尿管。相邻解剖关系 上段：左性腺血管在前，胰体在上，靠近空肠和降结肠血管。右靠近12指肠、右结肠血管、回结肠血管。中段：跨过髂血管。下段：（女）靠近卵巢窝，在子宫动脉后跨过阔韧带。（男）输精管在前方跨过。尿液传递 尿液分泌正常时，肾盂肾盏收缩频率输尿管上段，UPJ关闭，肾盂充盈，肾盂内压，尿被驱入输尿管上段，输尿管收缩力肾盂，将尿团向下驱进，不发生返流。输尿管静止压为05cm

2、 H2O，收缩压2080cm H2O，每分钟26次，从UPJ至UVJ单向通过，单位时间过多或过少的尿流可致输送能不全。手术前膀胱内颈被前列腺两侧叶梗阻的图象微创外科是一套技术而不微创外科是一套技术而不是一门学科是一门学科。学习和掌握各种微创手术原理及方法是学习和掌握各种微创手术原理及方法是现代临床医生的基本要求。现代临床医生的基本要求。I-PSS：国际前列腺症状评分 是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS的问题：最近一个月内，您是否有以下症状1.是否经常有尿不尽感？2.两次排尿间隔是否经常小于两小时？3.是否曾经有间断排尿？4.是否有排尿不能等待现象？5.是否有尿线变

3、细？6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？第二节 输尿管损伤 Ureteral Injuries 罕见 多为医源性损伤 易被忽略输尿管镜并发症可能比原发病后果更严重，会加重梗阻，失去尿路连续性，激发感染，甚至丧失患肾。输尿管镜技术 用以治疗结石、狭窄、息肉、TCC。病例选择和操作恰当可获满意疗效，否则致严重后果！免强扩大管腔，盲目进镜、高压冲洗、粗暴钳取会致渗漏、穿孔、破裂、断裂、粘膜脱出、脱垂、拉断外翻、节段脱出等并发症。穿孔 镜尖或结石被推穿破管壁，因导丝错导或光导纤维未对准结石而灼破管壁。处理：支架3-6周。粘膜下假道：导丝遇结石梗阻，误入粘膜下，沿导

4、丝入镜，致长段假道，继发梗阻及坏死，发生率0.4%-0.9%.处理:观察或支架，可发生远端狭窄。预防：探头或纤维宜与粘膜平行,勿垂直管壁。出血 常轻微。易发生于管口，导丝损伤小盏,操作时损伤粘膜，偶因U-PJ切开时损伤异位血管.处理：重者改开放手术，术后出血则经皮栓赛，轻者自行停止.输尿管术中损伤处理原则 撕裂伤：套石、钳夹拉出结石时撕断管壁。远端于输尿管口或女性尿道口见到，IVP造影剂外渗。处理：开放整复，端端吻合或与膀胱角、膀胱瓣吻合，上段吻合后加肾造瘘。穿孔穿孔拉出一段管壁拉出一段管壁撕出一段粘膜撕出一段粘膜拉断、套叠拉断、套叠撕裂撕裂变薄、外渗变薄、外渗全长缺损：镜进入上段，近侧镜鞘较

5、粗，远端先撕断，退镜撕断近端，离体。螺旋瓣，基底螺旋瓣，基底44cmcm输尿管下段缺损输尿管下段缺损膀胱瓣输尿管下段成形术膀胱瓣输尿管下段成形术末端末端33cmcm，瓣长瓣长=输尿管缺损输尿管缺损cm+3-4cmcm+3-4cm 上段缺损上段缺损左肾下移左肾下移输尿管吻合术输尿管吻合术用于进行前列腺癌根治术的da Vinci system经过系统正规训练可以大经过系统正规训练可以大大提高本院医生的微创技大提高本院医生的微创技术水平。术水平。第三节 良性前列腺增生 Benign Prostatic Hypertrophy 老年男性常见病。50岁以后出现临床症状。病因 尚不完全清楚。与各种生长因子

6、。睾酮、双氢睾酮、雌激素的改变有关。治疗BPH的手术方法很多，其中TURP是腔内泌尿外科最为常用的技术，英国泌尿外科专家John Blandy二十多年曾这样讲过：TURP的目的不是去除每一片腺瘤组织，而是让病人出院时能够通畅自如地控制其排尿。用一大堆的切割碎片让你的住院医生大为惊讶的行为并无奖金。（The purpose of prostatectomy is not to clean out every shred of adenoma,but to get the old boy out of hospital,passing his water comfortably,and with

7、perfect control.There is no prize for astonishing your residents with a gigantic pile of chips.）PKEP的临床意义 使用单极电外科系统做TURP手术（Mono-polar TURP,MTURP）成为治疗BPH的“金标准”已二十余年，职业泌尿外科医生对这种手术可能产生的并发症已熟知。其中对TURS的预防主要从以下几个方面着手：尽量避免切破前列腺包膜和静脉窦；提高手术技巧，缩短手术时间；保持膀胱低压冲洗。以上三点可以减少术中冲洗液的吸收。而使用等离子体双极电外科系统做TURP手术（Bipolar TUR

8、P,BTURP）,尤其是PKEP则对避免或减少一些与TURP相关的手术并发症的产生有积极意义。手术方法：手术方法：应用Gyrus PKS及电切镜，生理盐水作为工作介质和冲洗液。先于5点、7点处切取纵行标志沟，显露膀胱颈为起点、精阜为止点，深至前列腺外科包膜（此点重要）。将两条沟包膜。仔细辨认尿道外括约肌在其近端将12点至5点连线切于精阜近端连线切开尿道粘膜并使用推切技术于前列腺外科包膜层内将增生腺瘤剥离剜除至膀胱颈处，做无血收获切割。12点处切一条标志沟深达开尿道粘膜，使用推切技术于前列腺外科包膜层内将增生腺瘤剥离剜除至膀胱颈处，阻断腺体血供。右侧叶同法。侧叶做无血收获切割。修整创面止血。吸出组织碎块，再次检查创面并止血，导丝引导法置入三腔导尿管留置，无需牵拉固定。