外科讲稿：外科感染.ppt

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1、外科感染外科感染 Surgical infection 感染分为感染分为:内科感染和外科感染内科感染和外科感染.现代感染现代感染:分病原微生物感染分病原微生物感染;和非侵入性感染。和非侵入性感染。外科感染特点：外科感染特点：1.1.需要通过外科手段处理的感染需要通过外科手段处理的感染 (早期感染可用理疗和抗菌素治疗早期感染可用理疗和抗菌素治疗)。2.2.外科感染多有突出的局限化表外科感染多有突出的局限化表 现现(感染灶常有坏死化脓）感染灶常有坏死化脓）。3.3.常是由多种细菌引起的混合感染常是由多种细菌引起的混合感染.病原体包括病原体包括:细菌细菌,病毒病毒,真菌真菌,原虫原虫(病原菌以细菌多

2、见病原菌以细菌多见)。4.4.多由外伤或侵袭性检查或治疗多由外伤或侵袭性检查或治疗 所致。所致。分类：分类：一一.按病菌分类：按病菌分类：1.1.非特异性感染非特异性感染(一般性感染或一般性感染或 化脓性感染化脓性感染.).)有急性感染的表现一致有急性感染的表现一致;红红,肿肿,痛痛,热功能障碍。热功能障碍。症状一致；症状一致；转归一致转归一致;局限局限,吸收或化脓吸收或化脓,排脓排脓,愈合愈合.治疗手段一致；治疗手段一致；特点是特点是:一菌多病一菌多病,多菌一病。多菌一病。葡萄球菌葡萄球菌:为为G G氏阳性氏阳性,常驻鼻咽部常驻鼻咽部,皮肤及附属腺体皮肤及附属腺体.金色葡萄球菌金色葡萄球菌:

3、毒力最强毒力最强,产生溶血产生溶血 素素,杀白血球素和血浆凝固酶杀白血球素和血浆凝固酶.常致局部组织坏死常致局部组织坏死,也能引起全也能引起全 身性感染身性感染.常致疖常致疖,痈痈,急性骨髓炎急性骨髓炎,切口感切口感 染等染等.脓液稠脓液稠,黄色无臭味。黄色无臭味。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌:也引全身化脓性感也引全身化脓性感 染染,特别是人造瓣膜特别是人造瓣膜,人造血管人造血管 等换置术的移置物感染等换置术的移置物感染.链链 球球 菌菌:为为G G氏阳性菌氏阳性菌,常驻口常驻口,鼻咽和肠腔鼻咽和肠腔.溶血性链球菌溶血性链球菌:产生溶血素和多种酶产生溶血素和多种酶 (透明质酸酶透明质酸酶,链激酶等

4、链激酶等.).)使感染使感染 易扩散易扩散.但不发生转移性脓肿但不发生转移性脓肿.常致急性蜂窝织炎常致急性蜂窝织炎,丹毒丹毒,淋巴管淋巴管 炎等炎等.脓液稀薄脓液稀薄,量多量多,呈淡红色。呈淡红色。绿色链球菌绿色链球菌:胆道感染和胆道感染和SBE.SBE.粪链球菌粪链球菌:是胆道是胆道,尾炎阑穿孔引起尾炎阑穿孔引起 腹膜炎的混合病菌腹膜炎的混合病菌.泌尿道感染等泌尿道感染等.G G氏阴牲杆菌氏阴牲杆菌:大肠杆菌大肠杆菌:大量常驻于肠道大量常驻于肠道,对对VitKVitK 的合成有重要作用的合成有重要作用.单独致病力单独致病力 弱弱,多和其他菌种混合的感染多和其他菌种混合的感染。绿脓杆菌绿脓杆菌

5、:常驻肠道和皮肤常驻肠道和皮肤.常是灼伤创面继发感染的菌种。常是灼伤创面继发感染的菌种。脓液淡绿色有甜腥味。脓液淡绿色有甜腥味。变形杆菌变形杆菌:常驻肠道和前尿道常驻肠道和前尿道.参与腹腔内感染参与腹腔内感染,泌尿生殖系及泌尿生殖系及 烧伤创面的感染。烧伤创面的感染。脓液稠脓液稠,有特殊恶臭有特殊恶臭.对大多数抗生素有耐药性对大多数抗生素有耐药性.克雷伯菌克雷伯菌,肠杆菌肠杆菌,沙雷菌沙雷菌:G G氏阴性菌氏阴性菌,常驻肠道为医院内感常驻肠道为医院内感 染的重要致病菌染的重要致病菌 常同葡萄球菌常同葡萄球菌,大肠杆菌等一道大肠杆菌等一道,引列混合感染引列混合感染.拟杆菌拟杆菌:G G氏阴性的专

6、性厌氧菌氏阴性的专性厌氧菌.结肠中最结肠中最 多多,每克大便中含每克大便中含10109 9个个,脓液恶臭脓液恶臭,涂片为涂片为G G阴性杆菌阴性杆菌,普通培养阴性。普通培养阴性。可引起浅表和深部脓肿和化脓性可引起浅表和深部脓肿和化脓性 血栓性静脉炎等血栓性静脉炎等.2.2.特异性感染：特异性感染：不同致病菌不同致病菌,引起的感染不同引起的感染不同;有独特的病理过程有独特的病理过程;治疗方法也各不相同治疗方法也各不相同.二二.按病程分类：按病程分类：1.1.急性感染急性感染:病程在病程在3 3周以内，周以内，有急性感染表现。有急性感染表现。2.2.慢性感染慢性感染:病程在病程在2 2月以上，月以

7、上，多是由急性期留下症状，多是由急性期留下症状，迁延或反复发作。迁延或反复发作。3.3.亚急性感染亚急性感染:居二者之间。居二者之间。三三.感染来源：感染来源：1 1.外源性感染外源性感染：病原微生物是通过创口病原微生物是通过创口,进入进入 机体生长繁殖致病。机体生长繁殖致病。2 2.内源性感染内源性感染:病原微生物存在机体内病原微生物存在机体内,在机在机 体免疫功能低下或异外时体免疫功能低下或异外时,体体 内病原微生物引发疾病。内病原微生物引发疾病。如如:胆管发炎胆管发炎,阑尾炎阑尾炎,皮肤皮肤,口鼻口鼻 咽腔咽腔,泌尿生殖系感染泌尿生殖系感染,肠源肠源 性感染。性感染。四四.按发病条件分类

8、按发病条件分类:1.1.原发感染原发感染:2.2.继发感染继发感染:伤后伤后2424小时以上小时以上,细菌细菌 侵入或愈合过程中发生感染侵入或愈合过程中发生感染.3 3.混合感染：混合感染：4.4.二重感染二重感染:菌群失调交替菌群失调交替,在抗感染在抗感染 过程中过程中,原来病菌被抑制原来病菌被抑制,而真菌而真菌 或耐药菌株等大量繁殖或耐药菌株等大量繁殖,致使病情致使病情 加重。加重。5 5.条件性机会性感染条件性机会性感染:体内常驻菌体内常驻菌,在在 机体抗感染能力降低的情况下引机体抗感染能力降低的情况下引 起的感染。起的感染。6 6.医院内感染：医院内感染：感染的发生发展取决于：感染的发

9、生发展取决于：1.1.病原微生物种类病原微生物种类,数量和毒力。数量和毒力。2.2.机体自身的局部情况和全身抵机体自身的局部情况和全身抵 抗能力。抗能力。3.3.治疗干预措施是否正确及时。治疗干预措施是否正确及时。毒力毒力:是指繁殖能力是指繁殖能力,产生的毒素产生的毒素 及穿透扩散能力。及穿透扩散能力。感染感染:实际是微生物进入机体后，实际是微生物进入机体后，机体众多防御性免疫力机体众多防御性免疫力,参参 加的过程加的过程,引起炎症反应引起炎症反应,局限化局限化,最后清除的全过程。最后清除的全过程。转转 归归:包括包括:吸收好转吸收好转,局限化局限化,炎症扩散炎症扩散,转为慢性。转为慢性。临床

10、常见感染致病菌：临床常见感染致病菌：一一.G.G氏氏阳性阳性球菌：球菌：常引起局部化脓感染常引起局部化脓感染 毒素毒素:主要是外毒素；主要是外毒素；引起高热引起高热(弛张热弛张热,稽留热型）稽留热型），少有寒战少有寒战，引起外周血管扩张引起外周血管扩张,面部潮红。面部潮红。休克发生晚休克发生晚,是高排低阻性休是高排低阻性休 克克(暖休克）暖休克）。二二.G.G氏氏阴性阴性杆菌：杆菌：常见于腹腔内感染常见于腹腔内感染,烧伤后感染烧伤后感染,泌泌 尿道感染。尿道感染。毒素毒素:主要是内毒素主要是内毒素,引起突然寒战引起突然寒战,间隙热型。间隙热型。严重者严重者:体温可不升高体温可不升高,引起外周血

11、引起外周血 管收缩管收缩,四肢发凉四肢发凉,面色苍白面色苍白,尿少尿少.休克早发展快休克早发展快,顽固持久顽固持久.是低排是低排 高阻性休克高阻性休克(冷休克）。冷休克）。在全身感染中在全身感染中,还可以表现出三低还可以表现出三低 现象现象(低体温低体温,低白细胞低白细胞,低血压低血压).).三三.真菌真菌感染：感染：常为白色念珠菌为条件性或菌群常为白色念珠菌为条件性或菌群 失调。失调。临床过程临床过程似似G G阴杆菌阴杆菌感染感染,周围血周围血 象常呈类白血病样反应。象常呈类白血病样反应。休克发生早。休克发生早。可经血行播散可经血行播散,一般血培养容易一般血培养容易 生长和发现。生长和发现。

12、四四.厌氧菌厌氧菌感染：感染：常见是脆弱杆菌常见是脆弱杆菌,厌氧链球菌等。厌氧链球菌等。常是混合感染常是混合感染,多见于腹腔多见于腹腔,盆盆 腔的感染。腔的感染。表现表现:局部组织坏死局部组织坏死,有特殊腐败有特殊腐败 臭味臭味,全身有寒战高热全身有寒战高热,休克发休克发 生早。生早。致病菌的作用：致病菌的作用：胞外酶胞外酶:多种病菌释放出多种病菌释放出,蛋白酶蛋白酶,磷脂酶磷脂酶,胶原酶等胶原酶等:它们可侵蚀组织细胞。它们可侵蚀组织细胞。玻璃质酸酶玻璃质酸酶:可分解组织可分解组织,使感染使感染 容易扩散。容易扩散。并且使脓液具有气味并且使脓液具有气味,形成形成 脓栓脓栓,气泡等。气泡等。外毒

13、素：外毒素：是在病原微生物体内产生释放是在病原微生物体内产生释放 出来出来,或菌体崩溃产生或菌体崩溃产生,具有很具有很 强的毒性作用。强的毒性作用。如如:溶血毒素溶血毒素:破坏血细胞破坏血细胞;肠毒素肠毒素:损伤肠粘膜损伤肠粘膜;破伤风毒素破伤风毒素:作用与神经。作用与神经。内毒素：内毒素：是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多 糖成份糖成份,可激活补体可激活补体,凝血系统凝血系统,释放细胞因子释放细胞因子,引起发热引起发热,代谢代谢 改变改变,引起休克引起休克,白细胞增加或白细胞增加或 减少等全身反应。减少等全身反应。细菌毒素：细菌毒素：能刺激机体产生能刺激机体产生多种炎性介质

14、多种炎性介质；如如:TNF:TNF,IL-IL-1,61,6，8 8、氧自由基氧自由基,NO,NO,心肌抑制因子心肌抑制因子MDEMDE,血小血小 板活化因子板活化因子PAFPAF,白三烯等白三烯等,产生防御作用。产生防御作用。组织损害组织损害,导致导致SIRSSIRS，甚至发生感染性休克甚至发生感染性休克。MODMOD警戒线：警戒线：呼吸呼吸:成人成人3030次次/分分,婴儿婴儿5050次次/分；分；有缺氧表现有缺氧表现,一般给氧不能纠正。一般给氧不能纠正。脉搏脉搏:100100次次/分分,脉压差脉压差25mmHg25mmHg.ECGECG有改变有改变；尿量尿量:25ml/h,25ml/h,

15、血钾进行性升高；血钾进行性升高；脑脑:意识改变意识改变,表情淡漠表情淡漠,瞻望等瞻望等。在在19911991年年,全美胸科和危重医学会上，全美胸科和危重医学会上，提出一个全新概念提出一个全新概念SIRSSIRS （全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征）。）。在机体许多疾患过程中在机体许多疾患过程中,并无病原菌并无病原菌 存在存在,可以出现严重细菌感染一样的可以出现严重细菌感染一样的 中毒表现。中毒表现。如如:严重闭合性损伤严重闭合性损伤.坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎.绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻,说明说明并非细菌感并非细菌感 染所特有染所特有。同样炎性介质物同样炎性介质物,也可引起感染中毒也可引起感染

16、中毒 症状症状,提出提出废除败血症废除败血症名称。名称。SIRSSIRS诊断基础诊断基础:T:T:38.538.5 或或3636 P:P:9090次分次分 R:R:成人成人2525次次/分分,婴儿婴儿4040次次/分分 或或 Pa OPa O2 280mmHg80mmHg（80-100mmHg80-100mmHg）PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg（35-45mmHg35-45mmHg）WBC:WBC:121210109 9/L/L 或或4 410109 9/L/L 未成熟白细胞未成熟白细胞1010 疾病诊断依据疾病诊断依据：脓毒症脓毒症Sepsis:Sepsis:指指感染感染引起的全身炎症反应引起的全身炎症反应,有明有明 显体温显体温,循环循环,呼吸改变者呼吸改变者。菌血症菌血症BacteremaBacterema：是脓毒症中一种是脓毒症中一种,血培养阳性血培养阳性。脓毒综合征脓毒综合征Sepsis syndromeSepsis syndrome：有感染表现有感染表现,并存在组织灌流不足并存在组织灌流不足.SIRS:SIRS:有感染中毒表现有感染中毒表现,无细菌感染依据无