外科讲稿：围手术期.ppt

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1、围手术期围手术期 病人确定施行手术之日起，病人确定施行手术之日起，到基本康复为止的时间。到基本康复为止的时间。围手术期处理：围手术期处理：包括包括:充分的充分的术前准备术前准备;完善的术中管理完善的术中管理;严密的术后监测严密的术后监测;防治并发症等防治并发症等 四个四个主要方面。主要方面。病人从入院开始病人从入院开始，到施行手术到施行手术 称为称为手术前期手术前期。手术是外科治疗的重要手段手术是外科治疗的重要手段，同时又是一个创伤过程同时又是一个创伤过程，应做应做 好术前准备好术前准备。病情评估：病情评估：1.1.急症手术急症手术：需在最短时间内需在最短时间内，进行必要的进行必要的 准备准备

2、，并迅速展开治疗并迅速展开治疗。紧急手术：紧急手术：必须争分夺秒进行治疗必须争分夺秒进行治疗，抢救抢救 病人生命病人生命，如如:大血管破裂等大血管破裂等。2.2.择期手术：择期手术：有充分术前准备时间有充分术前准备时间,选择选择 适当时机进行手术。适当时机进行手术。3.3.限期手术：限期手术：手术时间可以选择手术时间可以选择,但不能任意但不能任意 延长延长,尽力缩短准备时间尽力缩短准备时间,以免以免 延误手术时机延误手术时机.如如:恶性肿瘤等。恶性肿瘤等。手术耐受性评估手术耐受性评估 耐受性良好：耐受性良好：1 1级级:全身情况好全身情况好,疾病对健康无影疾病对健康无影 响或影响极小。响或影响

3、极小。2 2级级:全身情况较好全身情况较好,疾病对身体有疾病对身体有 一定程度影响一定程度影响.但易于纠正但易于纠正,手术打击不明显增加代偿负手术打击不明显增加代偿负 荷。荷。耐受性差：耐受性差：3 3级级:全身情况差全身情况差,疾病对全身疾病对全身 影响明显影响明显,手术打击可能手术打击可能 加重一些器官的代偿负荷加重一些器官的代偿负荷。4 4级级:全身情况不好全身情况不好,疾病对全疾病对全 身造成明显影响身造成明显影响,一些器一些器 官功能有失代偿表现需细官功能有失代偿表现需细 致准备致准备.一般准备一般准备 心理准备：心理准备：解释工作；解释工作；手术必要性手术必要性.疗效等打消病人疗效

4、等打消病人 不必要的顾虑。不必要的顾虑。(做好家属工作也十分重要做好家属工作也十分重要,交待交待 病情预后病情预后.术中术中.术后可能发生的术后可能发生的 问题取得合作与谅解问题取得合作与谅解.).)生理准备：生理准备：改善全身情况改善全身情况、皮肤准备皮肤准备、胃肠道准备胃肠道准备、药物过敏试验药物过敏试验、备血备血、适应性训练等适应性训练等。以及预防感染以及预防感染。手术前手术前:禁食禁食1212小时小时,禁饮禁饮4 4小时小时.主要是为麻醉提供方便。主要是为麻醉提供方便。胃肠道手术胃肠道手术:宜术前宜术前1 12 2日日,给给 清淡易消化食物清淡易消化食物,术前排术前排 尽大小便尽大小便

5、.安置胃肠减压管。安置胃肠减压管。结肠直肠手术：结肠直肠手术：还需术前还需术前2-32-3天口服肠道制菌天口服肠道制菌 药物药物，同时术前一日清洁浣肠同时术前一日清洁浣肠。麻醉麻醉前前3030分钟给分钟给术前药术前药，镇静和镇静和 减少口腔和呼吸道分泌物减少口腔和呼吸道分泌物。急症手术病人：急症手术病人：进行必要的病史询问进行必要的病史询问,体检和有价体检和有价 值的辅助检查值的辅助检查(以少搬动病人为原以少搬动病人为原 则则),同时作必需的紧急处理同时作必需的紧急处理,进行进行 最基本的准备。最基本的准备。多发性损伤病人多发性损伤病人,应优先处理危及应优先处理危及 生命的损伤。生命的损伤。如

6、如:休克病人休克病人,应在术前较短时间有应在术前较短时间有 效抗休克治疗效抗休克治疗,抓紧时机手术抓紧时机手术 或积极同步进行手术治疗。或积极同步进行手术治疗。常见疾患处理：常见疾患处理：1 1.高血压病人：高血压病人：血压在血压在160160100mmHg100mmHg (20.3/13.3kPa)(20.3/13.3kPa)以下以下，不必处理。不必处理。2 2、心脏疾病：、心脏疾病：心律失常心律失常:心房纤颤和冠心病心房纤颤和冠心病 引起的心动过缓应处理；引起的心动过缓应处理；心力衰竭心力衰竭:应控制后应控制后3-43-4周周,才可才可 考虑手术；考虑手术；心肌梗塞心肌梗塞:控制后控制后6

7、 6月月,方可考虑方可考虑 手术；手术；3 3、肝功不全肝功不全：营养不良营养不良、腹水腹水、黄胆一般黄胆一般 不宜手术不宜手术。4.4.肾功能不全：肾功能不全：2424小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率(ml/min)(ml/min)轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 51-80 21-50 51-80 21-50 2020 血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L）7.57.514.14.614.14.625 25.325 25.335.735.7 严重损害严重损害,只有在有效透析支持下方能只有在有效透析支持下方能 胜任手术胜任手术。5.5.糖尿病：糖尿病：血糖在血糖在6.66.611.311

8、.3mmolmmolL L、尿糖尿糖 十卄十卄时时，可接受手术可接受手术。但术前应使用抗菌素准备但术前应使用抗菌素准备。用口服降糖药或注射长效胰岛用口服降糖药或注射长效胰岛 素者素者,应改为普通胰岛素应改为普通胰岛素,便便 于术中于术中.术后掌握用量术后掌握用量。术前不要禁食时间太长术前不要禁食时间太长。6 6.肺功不全肺功不全：戒烟戒烟2 2周以上周以上,祛痰祛痰.抗感染抗感染，防止术后肺不张和感染防止术后肺不张和感染。动脉血气分析动脉血气分析,对了解肺功对了解肺功 能有帮助能有帮助。血气分析与肺功能血气分析与肺功能 正常正常 轻度不全轻度不全 重度不全重度不全氧分压氧分压 9.3kPa 8

9、 9.3kPa 8 6.66.6 氧饱和度氧饱和度 90%90%90%90%84%84%COCO2 2分压分压 5.2kPa 6.4 5.2kPa 6.4 7.17.1最大通气量最大通气量70%70%60-70 60-70 60-4060-40 7 7.肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全：在使用或近期在使用或近期1-21-2周使用皮质周使用皮质 激素者激素者,应术前应术前2 2日开始用氢日开始用氢 化可的松化可的松,防止应激反应能防止应激反应能 力不全力不全。术后处理术后处理：是指手术结束至基本康复是指手术结束至基本康复,这一时期的处理这一时期的处理(包括麻醉包括麻醉 所致的不良反应所致的不

10、良反应)。一一.监护：监护：1 1.生命体征观察生命体征观察：呼吸呼吸、脉搏脉搏、血压等。血压等。中中.小手术可小手术可2 24 4小时一次小时一次。大手术或可能发生内出血大手术或可能发生内出血、气管受阻者气管受阻者30306060分钟一次分钟一次，直至病情平稳。直至病情平稳。2 2.根据病情需要观察根据病情需要观察：颅脑颅脑手术后的神志手术后的神志.瞳孔变化瞳孔变化。肢体肢体手术后的末梢循环手术后的末梢循环.感觉感觉 及运动及运动、伤口出血等伤口出血等。胃肠道胃肠道手术后手术后,应着重了解消应着重了解消 化道功能恢复情况。化道功能恢复情况。3.3.特殊治疗装置观察特殊治疗装置观察：橡皮引流条

11、一般橡皮引流条一般24244848小时拔除。小时拔除。胃肠减压胃肠减压:引流量减少引流量减少,无反流无反流,肠功能恢复正常肠功能恢复正常,可拆除。可拆除。胸腹腔的各种引流管胸腹腔的各种引流管:注意量和注意量和 颜色颜色,结合病情而定。结合病情而定。二二.卧床与活动：卧床与活动：全麻未清醒或昏迷患者：全麻未清醒或昏迷患者：侧俯卧位或平卧位头转向侧俯卧位或平卧位头转向 一侧。一侧。腰麻后腰麻后:去枕平卧去枕平卧6 68 8小时。小时。颅脑术后颅脑术后:无昏迷休克体位无昏迷休克体位 15-3015-300 0头高脚低斜坡头高脚低斜坡 卧位。卧位。颈胸手术后颈胸手术后:高半坐卧位。高半坐卧位。腹部手术

12、后腹部手术后:宜低半坐卧或低斜宜低半坐卧或低斜 坡位。坡位。脊柱臀部术后脊柱臀部术后:俯卧位或仰卧位。俯卧位或仰卧位。四肢手术后四肢手术后:肢体抬高等。肢体抬高等。若病情允许若病情允许,鼓励病人间隙翻鼓励病人间隙翻 身逐步加强床上锻炼身逐步加强床上锻炼;尽早下床活动尽早下床活动:能减少肺部并发症发生能减少肺部并发症发生;促进胃肠道功能恢复促进胃肠道功能恢复;减少尿潴留发生减少尿潴留发生;防止下肢静脉血栓形成。防止下肢静脉血栓形成。三三.饮食与输液饮食与输液：除腹部手术外除腹部手术外,其余部位手术其余部位手术 宜尽早恢复消化道饮食。宜尽早恢复消化道饮食。腹内手术腹内手术,等待胃肠功能恢复，等待胃

13、肠功能恢复，大约大约3 34 4天天(肛门排气肠鸣正常肛门排气肠鸣正常),),方可进少许流汁方可进少许流汁,开始不含糖开始不含糖,逐渐加量和稠度。逐渐加量和稠度。四四.缝线拆除缝线拆除:一般一般7 7天左右。天左右。头面颈头面颈 4 45 5天；天；四肢四肢 10101212天；天；下腹会阴部下腹会阴部 6 67 7天；天；胸和上腹胸和上腹.背背.臀部臀部 7 79 9天；天；关节或减张缝合处关节或减张缝合处 1414天；天；少年儿童可适当提前；少年儿童可适当提前；老年人营养不良者应推迟拆线。老年人营养不良者应推迟拆线。五五.切口分类：切口分类：类清洁伤口类清洁伤口:无污染的手术切无污染的手术

14、切。(甲状腺甲状腺.疝手术疝手术)。类可能污染切口类可能污染切口:胃肠道及口鼻胃肠道及口鼻 腔手术腔手术.包皮环切包皮环切.清创时间较清创时间较 晚或创伤坏死组织多。晚或创伤坏死组织多。污染切口污染切口:直肠结肠吻合切口直肠结肠吻合切口.阑尾穿孔手术阑尾穿孔手术;已感染切口已感染切口 (如脓肿切开引流等如脓肿切开引流等)。愈合分类：愈合分类：甲级愈合甲级愈合:创口无不良反应创口无不良反应,早期愈合；早期愈合；乙级愈合乙级愈合:有硬结有硬结.红肿红肿.有积血有积血.积液积液,但无化脓但无化脓;丙级愈合丙级愈合:发生感染发生感染,需换药处理需换药处理.记录方式：记录方式：I I甲甲 甲甲 丙丙 丙

15、丙 术后不适：术后不适：1.1.疼痛疼痛:2.2.发热发热:凡老年人术后凡老年人术后,体温升体温升 高高1 1以上或术后以上或术后3 3日日,仍发仍发 烧烧,应警惕并发感染；应警惕并发感染；3.3.恶心呕吐恶心呕吐:常为麻醉反应；常为麻醉反应；4 4.腹胀腹胀:麻醉作用或腹部手术后麻醉作用或腹部手术后，肠蠕动受抑制肠蠕动受抑制.以及低钾等以及低钾等。分析原因分析原因:采取适当方法处理，采取适当方法处理，胃肠减压胃肠减压.肛管排气肛管排气.低压低压 温盐水浣肠温盐水浣肠,低钾者补充低钾者补充 钾盐等钾盐等。5 5.呃逆呃逆:顽固顽固,又是上腹手术又是上腹手术 应警惕应警惕,是否膈下感染。是否膈下

16、感染。6 6.尿潴留尿潴留:易导致泌尿路感染易导致泌尿路感染。多因麻醉疼痛多因麻醉疼痛,尿道括约尿道括约 肌痉挛及习惯原因所致肌痉挛及习惯原因所致。术后并发症：术后并发症：1.1.术后出血：术后出血：术后术后2424小时内小时内,发生的早期发生的早期 出血出血.多由于血管结扎处缺多由于血管结扎处缺 血坏死血坏死,线结脱落。线结脱落。晚期多因感染和坏死引起。晚期多因感染和坏死引起。2.2.切口感染：切口感染：指指-类切口发生感染类切口发生感染。多见于年老体弱多见于年老体弱.营养不良营养不良.免疫免疫 功能不良功能不良.无菌技术发生问题。无菌技术发生问题。预防预防：术前提高患者抵抗力术前提高患者抵抗力(治疗糖尿病治疗糖尿病.低蛋白血症低蛋白血症.肝肾功不良肝肾功不良)。术中严格无菌技术。术中严格无菌技术。止血完善止血完善,避免出现血肿。避免出现血肿。缝合伤口不留死腔。缝合伤口不留死腔。避免减少组织坏死避免减少组织坏死,不留或少留异不留或少留异 物。物。3 3.切口裂开切口裂开：原原 因因:患者营养不良患者营养不良,切口结扎切口结扎 不良不良,缝合口张力大缝合口张力大,固定不固定不 良良,突