外科讲稿：临床营养学.ppt

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1、临床营养学临床营养学Nutrition 营养问题营养问题,早己为人们的日常生活早己为人们的日常生活 中被了解和重视中被了解和重视,古代就认识古代就认识,“民以食为天民以食为天”。毛主席说毛主席说:“须知我国有须知我国有6.56.5亿人亿人 口口,吃饭是第一件大事吃饭是第一件大事”。营养将影响免疫功能营养将影响免疫功能,影响对手术影响对手术 的耐受性的耐受性,影响伤口的愈合影响伤口的愈合,影响影响 疾病的病程疾病的病程.正确的营养观：正确的营养观：应是应是合理配搭合理配搭,合理膳食。合理膳食。否则都会造成营养不良或营养否则都会造成营养不良或营养 过盛过盛,引起肝萎缩引起肝萎缩.免疫力低下免疫力低

2、下,生殖功能下降。生殖功能下降。临床营养学问题，临床营养学问题，是外科医生是外科医生DudrickDudrick和和Wilmore,Wilmore,在在19711971年创立年创立,用狗做试验用狗做试验,证证 明安全有效实用。明安全有效实用。19761976年移植用于小儿外科病人年移植用于小儿外科病人,获得成功获得成功.为表彰他们为表彰他们,故称故称外科营养学。外科营养学。营养支持治疗营养支持治疗,是是2020世纪临床医世纪临床医 学中的重大发展之一。学中的重大发展之一。机体的营养状况机体的营养状况,与患病率及死亡与患病率及死亡 率密切相关。率密切相关。病人的代谢变化病人的代谢变化 一一.饥饿

3、时营养变化：饥饿时营养变化：1.1.在禁食在禁食2424小时后小时后,肝糖元即被耗尽肝糖元即被耗尽.储备量仅够一天需要量的储备量仅够一天需要量的1/2.1/2.肌糖元不肌糖元不 能代替肝糖元能代替肝糖元,提供人体所需能量提供人体所需能量 供应供应,需依靠需依靠蛋白质异生成葡萄糖蛋白质异生成葡萄糖 供能供能。2.2.饥饿一周饥饿一周,机体代谢活动开始进行机体代谢活动开始进行 自我调整自我调整.一些不太重要的代谢逐一些不太重要的代谢逐 渐减慢或停止渐减慢或停止,仅保留维持与生命仅保留维持与生命 密切相关的代谢活动。密切相关的代谢活动。表现：表现：1.1.尿素氮排出量减少尿素氮排出量减少 (蛋白质在

4、肝内异生蛋白质在肝内异生)。2.2.血糖很快下降血糖很快下降,只是轻度降低只是轻度降低 (异生作用维持异生作用维持),),直到死亡前直到死亡前,突然下降消失。突然下降消失。3.3.血浆脂肪酸血浆脂肪酸.丙酮酸增加丙酮酸增加:引起代谢性酸中毒引起代谢性酸中毒,尿酮增加尿酮增加(说说 明明脂肪开始动用脂肪开始动用.增加代谢活动增加代谢活动,大大 脑组织对酮供能适应脑组织对酮供能适应).).大大减少大大减少 肌蛋白质消耗肌蛋白质消耗,糖元异生糖元异生,改由乳改由乳 酸酸.丙酮酸为原料丙酮酸为原料.脂肪组织是储备能最脂肪组织是储备能最,供能最高，供能最高，1g1g脂肪供能脂肪供能 9.45Kcal9.

5、45Kcal，1g1g糖供能糖供能 4Kcal4Kcal，1g1g蛋白质供能蛋白质供能 4.35Kcal4.35Kcal 二二.创伤创伤,手术手术,严重感染时代谢严重感染时代谢 变化：变化：创伤等打击时创伤等打击时,机体处于机体处于应激状态应激状态,在神经内分泌作用下在神经内分泌作用下,体内促分解体内促分解 代谢的激素大量分泌代谢的激素大量分泌(儿茶酚胺儿茶酚胺,糖皮质激素糖皮质激素,胰高糖素胰高糖素,促生长激素等促生长激素等),),使蛋白质分解使蛋白质分解,呈现呈现负氮平衡。负氮平衡。葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍,胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足,葡萄糖利用下降葡萄糖利用下降.而能量代谢消耗而能

6、量代谢消耗 增加增加,促进负氮平衡进一步加重。促进负氮平衡进一步加重。这种消耗是难以用外源性能量补这种消耗是难以用外源性能量补 充和营养供应来纠正充和营养供应来纠正,称之为称之为自自 身食相现象身食相现象 Auto-cannibalism)Auto-cannibalism)。若给予营养支持是不恰当的若给予营养支持是不恰当的,不但不但 不能达到改善目的不能达到改善目的,反而引起代谢反而引起代谢 紊乱。紊乱。饥饿时营养消耗：饥饿时营养消耗：消耗蛋白质消耗蛋白质,是糖元异生。是糖元异生。应激状态代谢变化：应激状态代谢变化：是神经内分泌激素变化所致。是神经内分泌激素变化所致。在在1987年年，提出代谢

7、支持概念提出代谢支持概念 (Metabolic support)。1.饥饿时饥饿时营养支持营养支持:从低浓度水平开从低浓度水平开 始始,逐渐增加浓度和量逐渐增加浓度和量,是为了胰是为了胰 岛功能和脑代谢有一适应过程岛功能和脑代谢有一适应过程。2.大手术时大手术时营养支持营养支持:应在术前进行应在术前进行 补充和纠正补充和纠正。3.意外打击时意外打击时:应应等待等待36-48小时之小时之 后后,使之从应激状态下解脱出来使之从应激状态下解脱出来 和调整恢复后和调整恢复后,开始逐步着手进开始逐步着手进 行支持行支持。病人对营养物质的需要病人对营养物质的需要,与性别与性别.年年 龄龄.体重体重.身高身

8、高.活动量活动量.病情轻病情轻.重及重及 手术类型有关。手术类型有关。当外源性营养物质不能满足需求时当外源性营养物质不能满足需求时,人体将动用自身组织消耗人体将动用自身组织消耗,作为营作为营 养来源养来源。营养缺乏的综合判断指标营养缺乏的综合判断指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重下降低体重下降低%20 20-30 30 血红蛋白血红蛋白g/L 90 70-90 70 白蛋白蛋白白g/L 28-35 21-27 21 淋巴细胞淋巴细胞 计数计数 1500(反映机体免疫功能反映机体免疫功能)营养支持疗法营养支持疗法 一般原则一般原则:1.1.安全安全.有效有效.坚持口服为主坚持口服为主.2.

9、2.营养全面营养全面,核心是以热量为主核心是以热量为主,蛋白质为辅蛋白质为辅.3.3.掌握时机掌握时机,待抢救奏效待抢救奏效,病情稳病情稳 定定,水电解质水电解质,酸碱失衡纠正酸碱失衡纠正4848 小时后小时后,进行营养支持进行营养支持。（除慢性消耗病外（除慢性消耗病外).).4.4.不断调整不断调整,根据需要吸收利用根据需要吸收利用,耐受等情况调整。耐受等情况调整。肠内营养疗法肠内营养疗法 ENEN (Enteral(Enteral nutrition)nutrition)：指征：指征：1.1.不能口服不能口服,但胃肠功能正常的患但胃肠功能正常的患 者者(昏迷昏迷、食道癌等食道癌等)。2.2

10、.患者虽有胃肠道疾患患者虽有胃肠道疾患,但供给量但供给量 能满足病人所需能满足病人所需。3.3.患者有肠外营养支持之禁忌患者有肠外营养支持之禁忌 (过敏过敏,心衰肾功能障碍心衰肾功能障碍)。方法：方法：口服口服,鼻胃管鼻胃管,胃造瘘胃造瘘,空肠造瘘空肠造瘘.瓶管喂饮食瓶管喂饮食,配方饮食配方饮食,要素饮食要素饮食。浓度浓度 25%25%含热含热 4.18KJ/ml4.18KJ/ml。是最符合生理的是最符合生理的,安全的安全的,并发症并发症 少少,价格低廉价格低廉。能防止胃肠道粘膜萎缩能防止胃肠道粘膜萎缩,促进肠液促进肠液 分泌分泌,起到保护粘膜屏障作用起到保护粘膜屏障作用,维维 持肠菌平衡持肠

11、菌平衡,从而防止肠菌异位从而防止肠菌异位。要求：要求：1.1.必须保证每日所需热卡量必须保证每日所需热卡量.蛋白质蛋白质.电解质电解质.维生素维生素.脂肪脂肪.微量元素等的供应。微量元素等的供应。2.2.必须是容易吸收的必须是容易吸收的(如单糖如单糖.水解蛋白水解蛋白.低链脂肪低链脂肪)。3.3.患者对一些物质不能耐受或过敏患者对一些物质不能耐受或过敏,应有一个适应过程应有一个适应过程.从低浓度开始从低浓度开始,逐渐增加浓度和逐渐增加浓度和 量量,过敏者需调节配方。过敏者需调节配方。4.4.注意防止水电解质和酸碱平衡问注意防止水电解质和酸碱平衡问 题题,特别是防止高渗特别是防止高渗.速度不能太

12、速度不能太 快快,如空如空,肠造瘘管滴入速度肠造瘘管滴入速度 为为100ml/h100ml/h。并发症并发症:腹胀腹胀.腹泻腹泻.脱水脱水.过敏等。过敏等。配方膳食配方膳食(定方膳定方膳)：1.1.多聚膳多聚膳:含未经消化的蛋白含未经消化的蛋白.糖糖.中等量脂肪中等量脂肪.适用于消化吸收功适用于消化吸收功 能良好的患者。能良好的患者。2.2.单体膳要素饮食单体膳要素饮食:含不需消化或含不需消化或 稍经消化稍经消化,即可吸收的分子状态即可吸收的分子状态 营养物。营养物。适用于消化功能不全适用于消化功能不全,而吸收功能而吸收功能 尚可的患者需无食物残渣有利消化尚可的患者需无食物残渣有利消化 道休息

13、道休息),),但需至少有功能的空肠但需至少有功能的空肠 100cm100cm或回肠或回肠150cm150cm。肠外营养疗法肠外营养疗法PNPN (Par(Parentealenteal nutrition)nutrition)：IVNIVN (Intra(Intravenous nutrition)venous nutrition)：一般指用周围静脉补充营养一般指用周围静脉补充营养,易发易发 生静脉炎生静脉炎(刺激刺激).).故多作为故多作为2 2周内短期支持者周内短期支持者,配合配合 ENEN疗法的补充治疗疗法的补充治疗.TPNTPN (Total parenteral(Total pare

14、nteral nutrition)nutrition)：给予全部热量给予全部热量.氮质量氮质量.维生素维生素.脂肪脂肪.微量元素等。微量元素等。优点：优点：量大量大.浓度高浓度高.作用可靠作用可靠.效果好效果好.纠正快纠正快.应选择大静脉防止静脉炎应选择大静脉防止静脉炎.缺点：缺点：造价高造价高,并发症多并发症多,不符合生理功能不符合生理功能 故需故需注意选择注意选择:1.1.在在PNPN和和ENEN之间选择之间选择,应先选择应先选择ENEN。2.2.在在IVNIVN和和TPNTPN之间选择之间选择,应先选择应先选择 IVNIVN。3.3.营养需求量高或期望短期内纠正营养需求量高或期望短期内纠

15、正,应选择应选择TPNTPN。4.4.支持时间长支持时间长,选用选用TPNTPN为宜。为宜。5.5.一当病情允许一当病情允许,尽早改为尽早改为ENEN。适应症：适应症：1.1.胃肠道疾患胃肠道疾患,肠道不能很好吸肠道不能很好吸 收利用营养物质。收利用营养物质。短肠综合征短肠综合征.高位肠瘘高位肠瘘.食管癌等。食管癌等。2.2.代谢高度亢进代谢高度亢进,分解代谢旺盛。分解代谢旺盛。如严重灼伤如严重灼伤,严重创伤严重创伤,严重感严重感 染等。染等。3.3.胃肠道需要休息或吸收不良。胃肠道需要休息或吸收不良。如溃疡性结肠炎如溃疡性结肠炎.克隆氏病克隆氏病.消化消化 道大出血道大出血.急性坏死性胰腺炎

16、等。急性坏死性胰腺炎等。4.4.特殊疾病。特殊疾病。如肝功能不良如肝功能不良.肝昏迷肝昏迷.昏迷病人昏迷病人.及体质衰弱及体质衰弱.维持生命的支持治疗。维持生命的支持治疗。并发症及防治：并发症及防治：一一.插管所致并发症：插管所致并发症：常选用颈内静脉常选用颈内静脉,锁骨下静脉锁骨下静脉,腋静脉等腋静脉等.1.1.气胸气胸.血胸血胸.水胸水胸.出血等出血等:熟悉血管解剖行径熟悉血管解剖行径,遇有阻力不遇有阻力不 可强行插管可强行插管.2.2.心律紊乱心律紊乱.心跳骤停心跳骤停:置管过深引起置管过深引起,最好在透视监察最好在透视监察 下进行下进行.3.3.臂丛神经损伤臂丛神经损伤:导管扭曲折叠导管扭曲折叠,上臂不要过度外展上臂不要过度外展,导道需仔细检查导道需仔细检查.4.4.空气栓塞空气栓塞:插管时插管时,更换管道更换管道.接管时发生接管时发生,熟悉操作规程熟悉操作规程.二二.治疗中并发症：治疗中并发症：1.1.感染感染:无菌技术发生问题无菌技术发生问题。病人突然畏寒病人突然畏寒,发烧发烧,不能用其它不能用其它 原因解释原因解释,首先考虑导管所致菌首先考虑导管所致菌 血症血症.立将输液