外科病人营养支持.ppt

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1、外科病人的营养支持二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery近年临床医学的主要进展 营养支持 器官移植 微创外科 基因工程国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28营养治疗的进程 营养支持营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意的疗效不甚满意 代谢支持、代谢调理 减轻分解程度，促进合成代谢减轻分解程度，促进合成代谢 营养药理学、免疫营养学

2、 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能代谢和免疫功能 分子营养学 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控外科病人的代谢特点 能量消耗的组成基础基础/静息能量消耗（静息能量消耗（BEE/REEBEE/REE）：占）：占60-75%60-75%，临床，临床多用多用REEREE，REE REE较较BEEBEE高高10%10%食物的生热效应（食物的生热效应（DITDIT）：食物消化、转运、代谢）：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占和储存所消耗的能量，约占10%10%兼性生热

3、效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等（非寒颤生热），约占寒颤生热），约占10-15%10-15%运动的生热效应（运动的生热效应（TEETEE）：中等程度活动约占）：中等程度活动约占15-15-30%30%，高强度运动可达，高强度运动可达10-1510-15倍倍 影响因素年龄、性别、体表面积、体温、环境温度年龄、性别、体表面积、体温、环境温度疾病情况、营养状况、治疗措施疾病情况、营养状况、治疗措施机体正常的能量代谢三大物质代谢转化三大物质代谢转化(Metabolism Transformation)感染、创伤时的代谢特点 以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋

4、白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失为特征 每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生 所需能量主要来源于脂肪 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。感染、创伤对代谢的影响 合成代谢、分解代谢均加速 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变细胞内谷氨酰胺下降细胞内谷氨酰胺下降血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加负氮平衡负氮平衡 血糖升高1.1.肝生成增加；肝生成增加；2.2.胰岛素阻抗胰岛素阻抗 脂肪分解代谢增强供能、产生脂蛋白结合内毒素供能、产生脂蛋白结合内毒素脂肪酸合成加速、酮体生成抑制脂肪酸合成加速

5、、酮体生成抑制 创伤 感染时内分泌的变化 短期饥饿、休克 长期饥饿 创伤 胰 岛 素 胰高糖素 儿茶酸胺 生长激素感染、创伤时的代谢调节 神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高高胰岛素正常或稍增高，胰岛素胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降胰高糖素下降 生理反应发热发热 细胞因子IL-1IL-1，IL-2IL-2，IL-6IL-6，TNFTNF外科病人的营养需求外科病人的营养需求热量需求：1.根据病人静止能量消耗(REE)及活动情况决定非蛋白 质热量的供给。补给量TEE(全天总能量消耗）；维持能量平衡 (1.1-1.3)R

6、EE；应激恢复期 1.5 REE。2.根据临床经验决定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)供能物质：1.碳水化合物 占供给能量的50-70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.脂肪乳剂 占供给能量的30-50%脂肪乳、力能等；外科病人的营养需求葡萄糖供能的优点：1.节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足：1.过多补充：肝脂肪变；血糖17mmol/L 抑制WBC功能。2.提供热能低(4kcal/g),高渗糖过多则浓度太高；3.胰岛素用量应随时调整。葡 萄 糖优点：1.高热量(9.3kcal/g)，节氮;2.含大量脂肪

7、酸；3.充足的胆碱含量；4.不经肾排泄；5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用 1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBC、血小板、出血、肝功异常等。安全量：成人2g/kgBW/d 婴儿4g/kgBW/d脂 肪 乳 剂氮平衡：摄入氮(g/d)=输入氨基酸总氮量(g/d)+肠道摄入氮量(g/d);排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液)+2g(其它尿氮）+0.5(粪)注：未禁食者记入排出氮总量；氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-尿尿素氮(g/d)+3.5。氮需要量：必需量 0.10 g/kgBW/d(相当于蛋白质 0

8、.8 g/kgBW/d)；安全量 0.25 g/kgBW/d(相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)。氨基酸成分：根据机体需要按比例供给 成人 必需氨基酸19-20%；婴儿 必需氨基酸占40-50%；适当补充谷氨酰胺（称为组织特殊营养）。蛋 白 质维生素 1.作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。2.体内不能合成或合成很少；3.临床制剂 维他力匹特(Vitalipid)10ml/支/d 脂溶性维生素;水乐维他(Soluvit)10ml/支/d 水溶性维生素。无机盐 1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；K+正常需要量 50mmol；1.0gN 需 K+3mmol；100kcal需 K+

9、5mmol，磷 2mmol。2.磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)3.临床制剂 安达美(Ademol)10ml/支/d 微量元素；格利福斯(Glycophos)10ml/支/d 磷 制 剂。维生素、无机盐外科病人营养状况评估外科病人营养状况评估营养不良分类(Types of Malnutrition)蛋白质缺乏性营养不良蛋白质-热量缺乏性营养不良混合型营养不良参数轻度中度重度体重10-20%20-40%40%上臂肌围 80%60-80 80%60-80 60%清蛋白(g/L)30-3521-30 21转铁蛋白(g/L)1.50-1.751.00-1.50 1200

10、800-1200 800迟发性超敏反应硬结 5mm无反应无反应营养支持的实施营养支持的实施营养支持的方法(Method for Nutrition)营养治疗方式选择流程图营养评价全胃肠外营养支持Total Parenteral Nutrition,TPN1887年 首次静脉输注葡萄糖 Handerer1937年 研究人所需的各种氨基酸称Ross公式 Ross 1939年 首次静脉输入酪蛋白水解物 Robert Elman 1940年 应用结晶氨基酸液静脉注射 Shohl 1945年 提出腔静脉插管输液 Zimmerman 1952年 报告锁骨下静脉穿刺置管应用经验 Aubaniac 1959年

11、 提出非氮热量与氮比例(1501)Francis Moore 1961年 制造大豆油脂肪乳剂 Arvid Wretlind 1967年 提出静脉高营养概念 Dudrick和Wilmore 1970年 倡导人工肠(家庭肠外营养)Scribner和solassol 70年代后 静脉高营养改称全胃肠外营养（TPN)1971年 我国临床开始应用PN （葡萄糖+水解蛋白）1972年 制成硅胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法1980年初 制成11种结晶氨基酸液1985年 第一次全国营养支持专题讨论会1990年 第二次全国营养支持专题讨论会 成立中华外科学会营养支持学组 营养不良或有营养不良可能，不能通过胃

12、肠道补充来纠正者都是肠外营养的适应症。1.肠功能障碍；2.重症胰腺炎；3.高代谢状态危重病人；4.严重营养不良；5.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人 肠外营养的适应证肠外营养的适应证 1.病人消化道功能正常，可获取足够营养者；2.预计需胃肠外营养支持的时间少于5天者；3.原发病需急诊手术者，不宜强求；4.临终或不可逆昏迷病人。肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症中心静脉 适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。1.上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管 颈内/颈外静脉穿刺置管 肘窝贵要静脉穿刺置管(PICC)2.下腔静脉：股静脉穿刺置管周围静脉 适用于短期、低浓度的营养支持。门 静 脉 经脐静脉插管、术

13、中经胃网膜右静脉。营养液输注途径营养液输注途径10%脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 脂肪1g 20%脂肪乳剂 250 ml 500 kcal30%脂肪乳剂 250 ml 750 kcal 9kcal5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal葡萄糖1g 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal 复方氨基酸 1000 ml 8.0 gN7%凡命 1000 ml 9.4 gN 8.5%乐凡命 1000 ml 14.0 gN1.确定非氮热量供给量(间接能量测定或临床经验)(1)正常状态20-25kcal/kgBW/d (2)手

14、术创伤感染时25-30kcal/kgBW/d2.按照糖与脂肪供热比接近11的比例确定葡萄糖和 脂肪乳剂用量（1132）3.按照氮的需要计算出氨基酸的量 (1)正常状态：0.15gN(1g蛋白质)/kgBW/d (2)手术、创伤、感染时:0.20-0.25gN/kgBW/d (1.25-1.56g 蛋白质/kgBW/d)另一种计算方法 (1)正常状态,热氮比为 125-150 kcal1g N (2)手术 100-120 kcal1g N合理营养配方的确立合理营养配方的确立 4.根据机体情况及上述用药确定胰岛素和钾用量：8-12g糖1 U胰岛素 1.0 g N3 mmol K+5.按需补充电解质

15、维生素及微量元素 注意：1000ml 7%凡命中 含k+20mmol、Na+50mmol、Ca+368mg、MgSO4 375mg 营养液配制的计算过程 体重 25-30kcal/kg 0.15-0.25g/kg 热能 100-120kcal:1gN 氮量 40%60%1gN:3mmolK+正常需要量 脂肪乳 葡萄糖 氨基酸 钾量 8-12g:1U 胰岛素 最后加入 3升袋 Na+水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 1支/天 1支/天 1支/天 1支/天 按60Kg体重男性病人一般配方举例 25%葡萄糖 500ml 500kcal 5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/

16、天 5%糖盐水 500ml 100kcal (25kcal/kgBW/d)30%脂肪乳 250ml 750kcal 8.5%乐凡命 1000ml 14.0gN/天 (0.23gN/kgBW/d)10%kcl 30-40ml 胰岛素 20u 水乐维他 1支 安达美 1支 格利福斯 1支 维生素C 2g 维他利匹特 1支 全营养混合液（Total nutrients admixture,TNA）TNA的优点：v 高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用v 脂肪成分输入减慢，减少副作用v 热、氮同时输入，生理效应提高v 全封闭输注系统，减少污染机会v 一次性完成全天输液量，减少护士工作量v TNA（三升袋）渗透压低，可经周围静脉输入 TPN 的常见并发症 与中心静脉置管有关的并发症 1.血管损伤、出血、血肿；4.感染，败血症；2.气胸、血胸、纵隔积水等；5.神经损伤；3.血管栓塞，气栓、血栓等；6.导管堵塞等。7.中心静脉导管拔出意外综合征 与营养代谢有关的并发症 1.电解质、酸碱平衡紊乱；5.脂肪栓塞；2.肝功异常、肝脂肪变；6.胆石症、胆汁郁积；3.脂肪超负荷综合征；7.代谢性骨病；4.非酮