院感科二甲复审.docx

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1、【细则】3.430医院有建立侵入性器械/操作相关感染防控制度;侵入性器械/操作相关感染防控主要包括但不限于血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。医院建立有本机构诊疗活动中使用的侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录。根据侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作中的风险点，按照感染防控制度实施数据监测。（2分）（一百四十一）按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。同时，加强对相关人员的培训。3.431按照

2、有关法律法规，建立医院医疗废物管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作流程，落实岗位职责。（1分）3.432医疗废物的分类收集、运送、暂存、登记、交接管理规范，对从事分类收集、运送、暂存等工作人员采取的职业防护措施符合规范。（3分）3.433加强对相关人员的培训。对从事分类收集、运送、暂存等工作人员及管理人员，根据岗位需要进行有关法律、法规、规章、规范性文件以及各种制度、工作流程、要求和意外事故的应急处理等方面的培训。（2分）（一百四十二）医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。污水管理和处置符合规定。3.434医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。（1分）3.435污水管理和处置符合规定。

3、（1分）【评审方法】评审专家前往发热门诊（或肠道门诊、传染病门诊）院感科检查布局与流程，模拟接诊发热病例或肠道感染性疾病病例，核查员工防护、处置、报告程序，追踪消毒、灭菌、隔离及洗手设施，随机抽取1名工作人员手卫生考核；查看重点部门院感防控措施，核查医疗废物分类及全程管理，随机考核员工操作，核查培训效果；查看医院感染每月各类监测分析报告（包括侵入性操作、多重耐药），追踪监测结果与风险应对的持续改进措施、管理、多部门合作机制及成效。表14-标准序号3.413-3.435评审清单（45分）评审内容分值得分第一步：【现场追踪】评审专家前往发热门诊或肠道门诊、传染病门诊。模拟接诊1例发热病例或肠道感染

4、性疾病病例。L核查发热门诊或肠道门诊、传染病门诊布局、流程。（1）发热门诊是否独立设置（含与周围建筑间距不小于20米等）。1分（2）医院标志性建筑物外与重要路口有无发热门诊等醒目的标识与指引。1分（3）引导标识是否醒目，就诊告示、防护提示、接诊范围、就诊路线等内容是否清晰明了。1分（4）候诊环境是否整洁，接诊人员着装是否规范，预检分检是否正确，患者防护与沟通指导是否到位，通道标识醒目是否正确。2分（5）就诊是否按序按类规范，标准预防与一级预防是否执行到位，手卫生设施是否齐全，有效洗手是否执行到位，传染性疾病诊治告知是否清晰正确。2分（6）门诊传染性疾病患者是否实行全封闭管理，是否设有检验、检2

5、分查、缴费、CT等特殊检查专用区域，是否存在患者超越传染性疾病诊治区域隔离带的情况。（7）查看评审期内传染病报告登记台账，追溯报告的时效性、处置的有效性、患者去向的合理性。1分（8）核查科室传染病漏报、误报情况与持续改进记录。1分2.前往感染性疾病隔离留观区或感染性疾病病房追踪消毒、灭菌、隔离、医疗废物处置工作。（1）随机跟随1例疑似传染病患者，查看护送途中患者防护措施的准确性，三区两通道的合理使用，以及感染性疾病救治区域设置、布局和消毒隔离措施落实情况。2分（2）随机抽取1名员工，考核1项操作（含侵入性操作），核查防护用具使用，三级预防实施，消毒隔离落实，感染性疾病管理和知识的知晓等情况。2

6、分（3）追溯科室医疗废物的源头分类，定区域、定量、定类别储存，院内医疗废物密闭转运规定等情况。1分3.跟随医疗废物运送员，前往医疗废物暂存点，追溯医疗废物全程管理。（1）跟随医疗废物运送员。追踪运送员防护用具穿戴、运输车辆密闭管理、运输路线、运输途中（含电梯）障碍及意外情况的处置，以及到达医院储存点的交接情况。1分（2）查看双方交接流程、分类存储、交接记录。1分（3）查看医院医疗废物集中暂存点的管理。是否分区分类存放，盛放容器标识是否清晰、破损，密闭是否限时储存，通风、防蚊、防虫、防鼠等环境管理是否符合要求。1分（4）访谈医疗废物集中管理点工作人员，了解医院医疗废物产生的高风险科室，医疗废物分

7、类、存储、运输要求以及近期参加培训情况。1分（5）现场考核1名员工职业暴露的应急处置情况。1分4.前往医院污水处理站，查看医院污水处置分布图与处置流程，监测日志，危化品的分类、使用、储存，医院污水余氯等监测指标的日常监管记录，以及医院医疗污水排放合规性评价情况:追溯医院有无排污许可证，2分第二步：【到医院感染管理中心查阅资料】1.查看评审期内医院感染管理委员会会议议题。I分2.查阅评审期内医院感染简讯/质量月报、年报及持续改进情况。2分3.查看每月（季度）全院院感质量讲评会内容及持续改进情况。1分4.查阅医院感染简讯/质量月报和全院院感质量讲评内容融入绩效考核方案的执行情况。1分5.查阅评审期

8、内院感部门参加医疗行政查房记录、问题清单及持续改进措施与效果。2分6.查阅评审期内院感质量控制指标改进的方法、措施与效果，包括院感监测横断面调查，合理用药指导、多部门联合指导机制等。3分7.随机抽查1个月的感染简讯/质量月报中反映问题的持续改进追踪及其半年以上改进成效。2分8.随机抽查2个重点监测部门感染控制小组工作记录和持续改进情况。2分9.随机抽查2个重点监测部门对高危因素开展自我检查和自我改进的措施案例（如QI/QCC）。2分10.随机抽查医院周会对院感关键指标及其完成情况的发布与公示情况。1分IL查阅评审期内全院年度可避免院感相关死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析、改进措施。1分12.查阅评审期内医院感染及传染病防治（疫情防控）全员培训、技能考核、应急预窠的演练情况。3分13.访谈分管院领导，了解评审期内医院传染性疾病爆发流行的模拟演练情况与总结、问题点的改进措施与成效，是否纳入医院年度工作计划。1分