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限制使用农药经营许可证延续申请书经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电话M申请日期：年月日一、经营者基本情况经营者名称（公章）联系人手机农药经营许可证号农药经营许可证有效期农药经营许可证经营范围近5年是否被农业农村或行政执法部门处罚过（如有，需写明处罚内容及日期）法定代表人（负责人）禁名二、提交的材料清单材料名称备注
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