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药品备案挂网申请表上海市医药集中招标采购事务管理所：本机构因实际需求，遵循临床必需，合理定价原则，申请备案下列药品，请贵所予以挂网为盼。药剂部门负责人签字分管院长签字纪检部门负责人露字院长签字药品通用名规格包装包装方式生产企业申请医疗机构名称备案挂网理由（可另附情况说明）申请医疗机构加盖公章日期：
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