废旧放射源送贮备案表.docx

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废旧放射源送贮备案表申请文号：受理编号：备案文号：环辐备号送贮单位填写接收单位填写许可证编号：单位名称（盖章）：通讯地址：邮编：经办人：电话/传真：拟送贮日期：年月日填表日期：年月日许可证编号：国环辐证00206）单位名称（盖章）：山东省辐射环境管理站通讯地址：济南市经十西路145号邮编：250117经办人：电话/传真:/87506281接收日期：年月日附件：口1.送贮单位许可证复印件口2.接收单位许可证复印件113.放射源编码卡口4.其他放射源清单序号核素出厂时活度（贝可）送贮时活度（贝可）编码标号省环保部门备案：（盖章）经办人日期许可证副本注明放射源去向是否