全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理.ppt

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1、全膀胱切除全膀胱切除+输输尿管皮肤造口术尿管皮肤造口术的围手术期护理的围手术期护理思考题 膀胱癌的手术方式有哪些？为什么该患者选择全膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术？学习目标：学习目标：01掌握膀胱癌手术治疗适应症02掌握该类手术术后管道知识04掌握该类手术的围手术期护理03掌握该类手术术后常见并发症膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案：1、经尿道手术 电灼法经尿道电切术 2、膀胱部分切除术。3、膀胱局部切除术。4、全膀胱切除术Tis 原位癌

2、Ta 乳头状无浸润T1 侵犯固有层(上皮下结缔组织)T2 侵犯肌层(a，b)T3 侵犯膀胱周围组织(a，b)T4 侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期浸 润 深 度原位癌TisTis粘膜TaTa乳头状、无浸润T T1 1固有层T T2 2浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期乳头状瘤乳头状瘤级级 分化良好分化良好 低恶性度低恶性度 G G1 1-G-G2 2级级 分化不良分化不良 中恶性度中恶性度 G G3 3-G-G4 4 级级 分化差分化差 高恶性度高恶性度 G G5 5膀胱癌的手术治疗膀胱

3、癌的手术治疗TURBt 术术 (经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术)良性肿瘤，直经良性肿瘤，直经5 5cmcm、不需输尿管膀胱再植，术后无需综合不需输尿管膀胱再植，术后无需综合治疗。治疗。T T1 1/G/G3 3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1 1cmcm。低危浅表膀胱移行细胞癌（低危浅表膀胱移行细胞癌（T T1 1/G/G2 2）合并前列腺肥大。合并前列腺肥大。复发复发T T1 1/G/G3 3，但临床分期未见升高。但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。初次诊治的原位癌。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切

4、除术TURBt 术术后短期频繁复发。后短期频繁复发。原位癌复发但无肌浸润原位癌复发但无肌浸润。初发初发T T1 1/G/G3 3 。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤膀胱全切术膀胱肿瘤膀胱全切术初发T1/G3伴浸润性原位癌。弥漫性原位癌（须先BCG膀胱灌注，再根治）。复发原位癌伴肌浸润。三角区或膀胱颈的多灶性原位癌。鳞癌，腺癌。手术治疗适应症1 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤。2 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）。3 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三

5、角区及颈部区域的肿瘤）。4 全膀胱切除术全膀胱切除术：全膀胱切除术：对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围；肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润；肿瘤已经向周围淋巴结转移；复发性肿瘤等均应采用根治全膀胱切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：输尿管皮肤造口术;直肠膀胱、乙状结肠造口术;直肠膀胱术;回肠膀胱手术;可控回肠袋代膀胱术。全膀胱切除术 定义 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、

6、子宫颈和部分阴道。思考题 该病人术后有哪些管道？双侧输尿管支架管1.作用 双侧输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。2.护理 1)妥善固定，防止出现脱落（导管一旦脱落即难以重置）。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。如引流不畅可用无菌空针缓慢抽吸。3）每天详细记录患者引流量，了解双肾功能。了解双肾功能。在术后2周实行造影，确认双侧 输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管。4）一般术后14d拔除。腹腔引流管1.作用 将渗出液引出体外，减少毒素吸收，相当于医生留在病人腹腔内的一双眼睛，随时观察有无吻合口出血和漏的发生，及时给予相应的处置。腹腔引流管有效引出渗出液，及

7、时发现病情的变化。2.护理：1)妥善固定，防止出现脱落。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。3）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有无内出血发生，腹腔引流管术后无内出血发生，腹腔引流管术后2 23 3天天引流液减少时可拔引流液减少时可拔除。除。（引流液少于10ml/24小时）。胃肠减压管1.作用 在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，防止出现应激溃疡。2护理 1）妥善固定胃管，防止脱落。2）观察并记录胃管引流是否通畅、负压吸引器 所吸出液体的量、颜色

8、等。3）询问患者有无不适主诉。肾造瘘管1.作用 引流尿液改善肾功能。2护理 1）妥善固定，防止脱落。2）观察并记录引流是否通畅、及引流液体的量、颜色等。3）正确处理堵管，原则上不冲洗，如有梗阻或血块堵塞，则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗，每次以5ml为宜，反复冲洗力不可过大。此类患者术后常见并发症包括哪些？术后常见并发症1.1.输尿管造口尿外渗输尿管造口尿外渗：常规留置输尿管支架管并保持通常：常规留置输尿管支架管并保持通常，留置，留置2 2周为周为宜。宜。2.2.输尿管造口口狭窄输尿管造口口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，一旦发生吻

9、合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气，一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管囊扩张并留置输尿管支架管6 68 8周。周。3.3.造瘘口狭窄或坏死造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环

10、良好是防止狭窄及坏壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。膜下或腹膜水平，并重新造口即可。4.4.肠梗阻肠梗阻：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。手术前护理手术前护理 1.心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。2.饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力。饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增

11、强机体体抗力。3.肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前3天每晚灌肠一次，天每晚灌肠一次，术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。护理措施 护理措施 术后护理术后护理 1.1.生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每15153030分记录一次血分记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4 4小时测量一次体温，生命体征平稳小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。后，停止监护。2.2.各引流管护理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内

12、置各引流管护理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置入的双入的双J J内引流管、胃肠减压管等。内引流管、胃肠减压管等。3.3.饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。4.4.输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回回 缩、颜色变紫等血

13、运障碍表现，立即报告医生处理。缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。5.5.回应定时测定血电解质浓度和血回应定时测定血电解质浓度和血pHpH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。和酸中毒。6.6.并发症的观察及护理。并发症的观察及护理。7.7.指导患者正确使用尿路造口袋。指导患者正确使用尿路造口袋。泌尿造口护理患者信息：患者：性别：男 年龄:70岁 诊断：膀胱癌、2型糖尿病病 史 简 介2013-9-15 013-9-15 患者系患者系 发现肉眼血尿发现肉眼血尿3 3天，肾功能异常一天天，肾功能异常一天 收住于肾内科。收住于肾内科。2013-9-16

14、 2013-9-16 患者住院期间患者住院期间CTCT示示 右侧膀胱多发占位，右肾积右侧膀胱多发占位，右肾积水水，请我科医生会诊后，拟，请我科医生会诊后，拟“膀胱恶性肿瘤，急性肾膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，衰，2 2型糖尿病型糖尿病”转入我科。转入我科。2013-9-17 2013-9-17 患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。2013-9-18 2013-9-18 患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。2013-9-25 2013-9-25 患者病理提示：尿路上皮细胞癌。患者病理提示：尿路上皮细胞癌。2013-9-27 2013-9-27 患

15、者在全麻下行全膀胱切除患者在全麻下行全膀胱切除+双侧输尿管皮肤造双侧输尿管皮肤造口术，术后患者转入口术，术后患者转入ICUICU。2013-9-28 2013-9-28 患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流出草绿色液体。术后患者生命体征平稳。绿色液体。术后患者生命体征平稳。2013-10-16 2013-10-16 患者满意出院。患者满意出院。患者管道简介管道名称管

16、道名称胃管胃管右肾造瘘管右肾造瘘管腹腔引流管腹腔引流管双侧输尿管支架管双侧输尿管支架管拔管时间9.3010.610.13未拔管患者特殊治疗简介9.289.299.3010.(1.2.5.15)10.210.5-10.710.9患者红细患者红细胞示：胞示：3.23x10,予以悬浮予以悬浮红细胞红细胞2U静滴静滴。2：00Bp149/87，患者主，患者主诉胸闷，诉胸闷，给予心痛给予心痛定定1片舌片舌下含服。下含服。后症状缓后症状缓解，解，Bp134/79.0:45患者患者主诉切口主诉切口疼痛，给疼痛，给予凯纷处予凯纷处理后症状理后症状缓解。缓解。患者给予患者给予吉西他滨吉西他滨（顺铂）（顺铂）化疗药物化疗药物应用。应用。21:23患患者主诉腹者主诉腹泻，给予泻，给予蒙脱石散蒙脱石散药物应用药物应用后症状缓后症状缓解。解。患者白蛋患者白蛋白示：白示：19g/l,患患者分别给者分别给予白蛋白予白蛋白10g静滴静滴。患者患者k:3.4mmol/l，给，给予补钾处予补钾处理。理。患者化验值比较9.159.179.289.2910.510.16红细胞红细胞3.713.233.492.973.19血红