中国乳腺外科发展趋势与现状专题讲座.ppt

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1、中国乳腺外科发展趋势和现状乳腺癌：危害中国女性健康的最大敌人 中国每年240,000 新病例 上海每年5,000 新病例 仍在持续增长中资料来自上海CDC中国女性中发病率最高的恶性肿瘤0 0101020203030404050506060707080801972197219741974197619761978197819801980198219821984198419861986198819881990199019921992199419941996199619981998200020002002200220042004年度1/101/100,0000,000粗率标率乳腺癌发病率持续上升（资料

2、来自上海CDC）肿瘤安全性准确评估病情减少手术伤害成本效益考量提高生活质量乳腺外科的发展方向保乳手术；保乳手术；前哨淋巴结前哨淋巴结活检活检与新兴影像与新兴影像学技术的结学技术的结合合乳房重建乳房重建减少不必要减少不必要的检查和操的检查和操作作中国乳腺外科：诊疗模式变迁流行病学流行病学 乳腺人群的人口和病理学特乳腺人群的人口和病理学特征变化征变化诊断诊断 结合新兴影像学技术的诊断结合新兴影像学技术的诊断和活检和活检治疗治疗 优化的手术模式优化的手术模式更早的病期更早的病期更精确的诊更精确的诊断断更注重生活更注重生活质量的手术质量的手术方式方式.0.5%99.5%性别年龄户籍所在地中位数：50.

3、0岁(IQR 44.0-59.0)BMI中位数：23.1(IQR 21.1-25.3)超重：25.0%肥胖：3.2%上海：53.9%长三角地区：83.3%乳腺癌人口学特征：单中心经验N=18502变量变量N=18502变量变量N=18502变量变量N=18502病理类型1837799.3组织学分级1273168.8ER1758295.0 原位癌209911.4 I级3732.9 阳性1241870.6 浸润性癌 1627888.6 II级827165.0 阴性516429.4IDC1352274.7 III级408732.1PR1757395.0pT1661289.8pN18502100%阳性

4、1149965.4Tis209912.6 N01172163.3 阴性607434.6T1757345.6 N1387520.9HER21543383.4T2647539.0 N216308.8 阳性367723.8T3-44652.8 N312766.9 阴性1175676.2pTNM分期1678490.7脉管癌栓1224066.2Ki67900648.7 0-I期716642.7 阳性390831.9 14%339937.7II期671340.0 阴性833268.1 14%560762.3III期290517.3 临床病理学特征pTis-1比例升高，pT2-4比例下降(P0.001)pN

5、0比例升高，pN1及pN2-3比例下降(P0.001)-筛查人数增加-专科诊断水平提高-新辅助治疗早期比例逐年增加n 开放手术活检(OSB)n 微创活检n细针穿刺n粗针穿刺n真空辅助活检nABBI 有效的活检是合理治疗的基础乳腺癌诊断模式活检方式的变化趋势大力推广空芯针活检诊断模式的变化2002:5%2000以前:几乎均为开放活检2010以来:50%-70%资料来自复旦大学附属肿瘤医院活检方式活检方式可疑病灶可疑病灶比例比例病理学低病理学低估率估率假阴性率假阴性率假阳性率假阳性率活检良性活检良性再手术率再手术率总体符合率总体符合率空芯针空芯针3.7%7.7%19.4%-54.1%90.9%细针

6、细针14.6%21.3%18.2%4.2%51.9%71.7%麦默通麦默通0.9%1.8%2.4%-1.2%98.5%三种诊断方式的比较细针 较高的可疑比例和低估率 具有假阳性的可能性麦默通 总体符合率高 经济、设备、技术导致开展受限 空芯针活检仍是最佳的术前诊断方式诊断模式的发展趋势：影像学引导的活检X线定位线定位磁共振定位磁共振定位以较小的侵入性取得较以较小的侵入性取得较高的诊断价值高的诊断价值对设备要求高，基层医对设备要求高，基层医院开展受限院开展受限 X X线和线和B B超的补充超的补充成本效益有待进一步论成本效益有待进一步论证证超声定位超声定位最准确和首选的引导最准确和首选的引导技术

7、技术空芯针穿刺的开展在空芯针穿刺的开展在全国范围内仍有待提全国范围内仍有待提高高磁共振定位活检n高敏感性高敏感性n发现发现“隐匿隐匿”的的病灶病灶n提供完整切除病灶的机会提供完整切除病灶的机会MRIMRI引导下定位引导下定位/活检适合用于钼靶或超声上无法显示而仅活检适合用于钼靶或超声上无法显示而仅在在MRIMRI上显示的病灶上显示的病灶n不能完全取代不能完全取代B B超和超和X X线线n价格昂贵价格昂贵n耗时长耗时长n具一定假阳性率具一定假阳性率2011.8-2012.1038例磁共振定位：上海肿瘤医院资料难点：难点：定位时强化病灶消失（定位时强化病灶消失（4例）例）较深病灶的摆位困难（较深病

8、灶的摆位困难（1例）例）对定位设备要求高对定位设备要求高手术方式的演变Meyer.1891 Halsted.1894 Patey.1949 Auchincloss.1951Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977Margottini.1949Urban.1951David Krag.1992“根治术根治术”“扩大根扩大根治治”“改良根改良根治治”“保乳保乳”“前哨淋前哨淋巴结活检巴结活检”治疗观念的改变1990to1970from最小有效治疗最大可耐受治疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量中国现状：-全切术为主，占89%-保乳有增加趋势，但

9、整体开展程度仍不高国外研究：-全切约占36%（美国）-患者自主选择-更多的乳房重建 保乳手术的开展现状中国三甲医院保乳手术开展率约10%-30%上海肿瘤医院上海肿瘤医院北肿北肿中山肿瘤中山肿瘤 全国十家三甲医院全国十家三甲医院张保宁等，中华乳腺病杂志2010；杨名添等，癌症 200520072009201120132005平均2001-2004趋势检验趋势检验P0.001-根治术逐年减少-保乳手术增加，后稳定在18%左右-单纯乳房切除（-/+SLNB）显著增加保乳手术的开展现状1999-2013上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势 乳腺手术方式的选择相关因素

10、相关因素全乳切除全乳切除N12730保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值年龄52.046.038.00.001BMI23.322.621.30.001初诊距手术的时间12.011.015.00.001术前住院天数6.06.08.00.001术后住院天数11.07.013.00.001住院总费用（RMB）12983.111589.723178.40.001住院自付费用（RMB）11197.49094.219086.20.001户籍所在地，N（）上海6500(51.3)1379(52.7)247(44.0)0.001 非上海6181(48.7)1240(47.3)314(56.

11、0)不同手术方式分组的社会人口因素特征2004-2013接受手术的患者：全乳切除、保乳手术、全乳切除乳房重建Kruskal-Wallis 检验 乳腺手术方式的选择相关因素相关因素全乳切除全乳切除N12725保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值肿瘤分级，N（）I-II级6017(66.3)1190(69.3)245(70.4)0.022 III级3057(33.7)528(30.7)103(29.6)pT，N（）Tis-16379(55.2)1703(77.3)317(64.2)0.001 T2-45176(44.8)499(22.7)177(35.8)pN，N（）N0778

12、9(61.2)2024(77.0)392(69.5)0.001 N12745(21.6)453(17.2)118(20.9)N2-32196(17.3)152(5.8)54(9.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson 卡方检验 乳腺手术方式的选择相关因素相关因素全乳切除全乳切除N12725保乳手术保乳手术N2629乳房重建乳房重建N564P值值ER，N（）阳性8816(72.0)1888(77.6)392(73.5)0.001 阴性3431(28.0)545(22.4)141(26.5)HER2，N（）阳性2881(26.2)365(16.4)162(34.8)0.001 阴性8

13、102(73.8)1859(83.6)304(65.2)Ki67，N（）14%2717(37.4)563(39.3)119(38.3)0.414 14%4544(62.6)871(60.7)192(61.7)NAC，N（）是1387(10.9)145(5.5)53(9.4)0.001 否11327(89.1)2483(94.5)510(90.6)不同手术方式分组的临床病理因素特征Pearson 卡方检验 保乳手术：局部控制率临床病理学指标临床病理学指标P值值年龄（年龄（50 ys）0.427月经状态（月经状态（pre.vs.post.)0.828肿块大小肿块大小0.379淋巴结淋巴结0.001

14、ER(neg.vs.pos.)0.102PR(neg.vs.pos.)0.265Neu(neg.vs.pos.)0.124分子分型分子分型0.006组织学分级组织学分级(I vs.II vs.III)0.114n 影响局部控制率的因素影响局部控制率的因素n 局部控制率（局部控制率（LRFS）Shao Z-M et al.Oncologist 2010 年龄年龄P=0.427淋巴结状态淋巴结状态P=0.001 P=0.0002N=622P=0.878N=238提示：提示：年轻的淋巴结阳性患者更不适合保乳年轻的淋巴结阳性患者更不适合保乳年龄年龄=50淋巴结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患者中更加

15、显著基于IHC的分子分型影响保乳后局部复发Shao Z-M et al.Oncologist 2010 术前MRI的应用术前乳腺MRI的应用比例MRI比例逐年上升保乳手术中MRI比例较高2007-2013年5823位患者接受了术前MRI占总人数42.6%分类分类5年年LRRFSP值值5年年RFSP值值保乳手术术前MRI96.7%0.42793.9%0.318无术前MRI96.5%94.1%全乳切除术前MRI97.6%0.29088.8%0.050无术前MRI96.7%89.4%术前MRI的应用术前乳腺MRI不能改善预后P0.128 MRI Yes(5456)vs.No(7429)5y-RFS

16、90.1%vs.90.0%(P=0.510)5y-LRRFS 96.7%vs.97.3%(P=0.128)亚组分析年龄组年龄组N术前术前MRI是否65岁144727.1%72.9%月经状态月经状态已绝经653537.8%62.2%未绝经653948.8%51.2%不详60827.3%72.7%术前MRI的应用术前乳腺MRI在年轻患者中的应用年轻、未绝经患者倾向于接受术前MRI检查MRI在年轻保乳患者中的价值?=45岁的保乳患者MRI Yes vs.NoN=699 vs.4195y-LRRFS 99.8%vs.97.1%(P=0.144)5y-RFS95.8%vs.94.6%(P=0.231)P0.001P0.001Pearson 卡方检验 制约保乳手术开展的主要问题：对复发的担忧 复发类型复发类型真正真正复发复发 35年内第二原发第二原发 1015年弥散性和炎弥散性和炎性性 620年局部年局部复发率：复发率：3%22%患者复发转移风险特征年复发风险0.005.01.015.02.025.03.035Annul recurrence rate012345678910YearMastect