02单孔腹腔镜在泌尿外科的应用.ppt

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1、单孔腹腔镜单孔腹腔镜在泌尿外科的应用在泌尿外科的应用外科手术演变外科手术演变 剖腹手术剖腹手术 “第二次革命第二次革命”的腹腔镜手术的腹腔镜手术 多孔腹腔镜手术多孔腹腔镜手术 单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术1901年，法国人年，法国人Kelling膀胱镜观察狗的腹腔膀胱镜观察狗的腹腔1910年，工业上的电灯发明，腹腔镜真正应用于首例临床工作中年，工业上的电灯发明，腹腔镜真正应用于首例临床工作中1938年，德国人年，德国人John Veress发明了弹簧充气针推动了腹腔镜技术的推发明了弹簧充气针推动了腹腔镜技术的推广和应用。广和应用。1966年，英国科学家年，英国科学家Hoopkins发明了柱状透

2、镜系统，带来像直视手术发明了柱状透镜系统，带来像直视手术一样的亮度。一样的亮度。1977年，年，Kok率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术上世纪上世纪80年代现代腹腔镜产生，使腹腔镜有了飞速的发展年代现代腹腔镜产生，使腹腔镜有了飞速的发展腔镜泌尿外科技术腔镜泌尿外科技术 自自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作

3、用，是微创外科的重要组部来越重要的作用，是微创外科的重要组部分。分。1、标准腹腔镜标准腹腔镜2、手助腹腔镜、手助腹腔镜3、单孔腹腔镜、单孔腹腔镜4、针式（微型）腹腔镜、针式（微型）腹腔镜5、机器人辅助腹腔镜、机器人辅助腹腔镜优点：优点：痛苦小痛苦小住院时间短住院时间短手术瘢痕小手术瘢痕小组织损伤小组织损伤小精准度高精准度高缺点缺点：视野受限视野受限器械操作难度增加器械操作难度增加手眼协调困难手眼协调困难失去触觉失去触觉单孔腹腔镜的定义单孔腹腔镜的定义 单孔（通道）腹腔镜手术单孔（通道）腹腔镜手术：(single-port laparoendoscop surgery，SPLS;paroendo

4、scopic single-site surgery，LESS)是指由一个是指由一个2-5cm的小切口的小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，并通过操作孔道置入手术器械的穿刺器，并通过操作孔道置入手术器械完成手术操作。完成手术操作。通常取脐部经腹小切口，但不完全限于脐通常取脐部经腹小切口，但不完全限于脐部（部（R-LESS）。）。历史回顾经脐单孔腹腔镜肾切除、肾盂成形术经脐单孔腹腔镜肾切除、肾盂成形术经脐单孔腹腔镜活体供肾切除术经脐单孔腹腔镜活体供肾切除术时间时间手术手术 2007，Raman等等 2008，Kaouk等等 2009，孙颖浩，孙

5、颖浩等等经脐单孔腹腔镜肾切除术经脐单孔腹腔镜肾切除术经脐单孔腹腔镜多种泌尿外科手术经脐单孔腹腔镜多种泌尿外科手术单孔腹腔镜肾切除、肾部分切除、肾盂成形术单孔腹腔镜肾切除、肾部分切除、肾盂成形术单孔后腹腔镜肾上腺切除和根治性肾切除术单孔后腹腔镜肾上腺切除和根治性肾切除术2007，Rane等等2008,Desai等等2008，Gill等等2009，张旭，张旭等等1992，Pelosi等等1997，Navarra等等25例单孔腹腔镜阑尾切除术例单孔腹腔镜阑尾切除术10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术经脐单孔腹腔镜肾切除及输尿管切开取石术经脐单孔腹腔镜肾切除及输尿管切开取石术 Wh

6、ite 等首先报道等首先报道腹膜后腹膜后单孔腹腔镜应用，单孔腹腔镜应用，8例（例（5例肾脏冷冻消融术，例肾脏冷冻消融术，1例肾部分切除例肾部分切除，1例肾囊肿去顶压术，例肾囊肿去顶压术，1例孤立肾转移灶例孤立肾转移灶切除），平均年龄切除），平均年龄63.5岁，平均岁，平均BWI：28.9 kg/m2.术时术时165 23 m;出血量出血量134 152 mL，平均住院日平均住院日1.4天，视觉模拟评分天，视觉模拟评分（VAS）0.4,无围术期并发症，临床效果满无围术期并发症，临床效果满意，美容和疼痛控制优势明显。意，美容和疼痛控制优势明显。White WM,Urology 2009;73:单孔

7、腹腔镜（单孔腹腔镜（LESS）优点）优点 腹壁无瘢痕、更微创、美观：脐是身体上唯一与腹壁无瘢痕、更微创、美观：脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，生俱来的瘢痕。因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术目的，具有令人满意的美容从而达到无瘢痕手术目的，具有令人满意的美容效果。效果。减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量，麻醉风险小，术后疼痛更轻药物的用量，麻醉风险小，术后疼痛更轻 住院时间短、费用低、术后恢复快住院时间短、费用低、术后恢复快 经脐单孔腹腔镜手术的手术视野更接近传统腹腔经脐单孔腹腔镜手术的手术视野更接

8、近传统腹腔镜，当手术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手镜，当手术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手术。术。单孔腹腔镜缺点单孔腹腔镜缺点违背了三角分布原则：违背了三角分布原则：传统腹腔镜需要腹腔传统腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒置的等边三角形，即置的等边三角形，即“三角分布原则三角分布原则”。而而SLSS的器械操作违反了这个重要原则，的器械操作违反了这个重要原则，表现为所谓的表现为所谓的“筷子效应筷子效应”。器械的碰撞干扰：器械的碰撞干扰：是是SLSS操作中的一个常见操作中的一个常见问题。所有器械需通过一通道必然造成拥问题。所有器械需通过一通道

9、必然造成拥挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的挤现象，这导致器械的相互碰撞在患者的体内和体外均容易发生。体内和体外均容易发生。暴露不佳：暴露不佳：良好的暴露对于手术的重要性不良好的暴露对于手术的重要性不言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中言而喻，即使在传统的腹腔镜手术操作中，周围脏器的干扰也往往会影响术野的暴，周围脏器的干扰也往往会影响术野的暴露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加露。而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管。这使得单孔腹腔镜的操作视额外的套管。这使得单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对于术者是一极大的挑野更加不尽人意，对于术者是一极大的挑战战体形的限制：体形的限制：在传统腹腔

10、镜手术中，术者能在传统腹腔镜手术中，术者能够根椐病人的体形调整套管的位置。如行够根椐病人的体形调整套管的位置。如行肾肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，肾肾脏手术时，如果病人较高或较胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类病人时，视野过远，操作难度加大。此类病人时，视野过远，操作难度加大。缝合难度大：缝合难度大：单孔手要中可弯器械多呈交叉单孔手要中可弯器械多呈交叉操作的状态，大大增加了缝合的难度，而操作的状态，大大增加了缝合的难度，而且可弯持针器不论是持针，进针，出针都且可弯持针器不

11、论是持针，进针，出针都与传统腹腔镜有很大的区别。此外，只有与传统腹腔镜有很大的区别。此外，只有2把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作的难度。度上增加了操作的难度。早期早期LESS 多经脐或脐旁开展，被特多经脐或脐旁开展，被特别称为别称为U-LESS。经腹膜后入路。经腹膜后入路LESS 近些年来也因其创伤小、距离靶器官近些年来也因其创伤小、距离靶器官解剖距离较近等优势而得到了发展。解剖距离较近等优势而得到了发展。vs 经脐经脐LESS 6周后周后经腹膜后经腹膜后LESS 术后术后3天天LESS VS R-LESS R-LESS:到达肾脏或肾门更直

12、接；到达肾脏或肾门更直接；勿需腹腔脏器的牵引；勿需腹腔脏器的牵引；减少尿液、肿瘤及脓液等对腹腔的污染；减少尿液、肿瘤及脓液等对腹腔的污染；解剖标志辨认困难；解剖标志辨认困难；和和LESS相比，操作空间狭小；相比，操作空间狭小；器械碰撞较频繁。器械碰撞较频繁。LESS器械研究进展器械研究进展单孔入路平台单孔入路平台 传统腹腔镜入路技术包括：传统腹腔镜入路技术包括：Hasson开放法开放法、应用气腹针的气腹技术、直接套管穿刺、应用气腹针的气腹技术、直接套管穿刺、保护性套管穿刺、快速膨胀变形套管穿、保护性套管穿刺、快速膨胀变形套管穿刺和光学套管穿刺。很多不同的单孔入路刺和光学套管穿刺。很多不同的单孔

13、入路技术也已用于临床研究，包括技术也已用于临床研究，包括GelPortTM，AirSealTM，R-Port/QuadPortTM，Uni-XTM Port，SILS Port和和Dundee EndoConeTM。GelPortApplied Medical,USAGelPortTM,最初是用在手助腹腔镜外科手术中以获最初是用在手助腹腔镜外科手术中以获得气腹。近来，得气腹。近来，GelPort系统配合常规腹腔镜手术系统配合常规腹腔镜手术器械已成功应用于肾切除术和胆囊切除术，且能在器械已成功应用于肾切除术和胆囊切除术，且能在术中取出较大标本。术中取出较大标本。AirSeal SurgiQues

14、t，USAAirSealTM运用气体力学设计，多个器械可以自运用气体力学设计，多个器械可以自由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰由、方便地进出其通道，且操作时不会发生碰撞，能形成医生想要的操作三角。撞，能形成医生想要的操作三角。AirSealTM平平台已成功运用在了乙状结肠切除和再吻合手术台已成功运用在了乙状结肠切除和再吻合手术的动物实验中。的动物实验中。Leroy J,et al.Single port sigmoidectomyin an experimental model with survival.Surg Innov.2008;Uni-X单孔腹腔镜手术系统单孔腹腔镜手术系统(P

15、navel Systems，USA)Uni-XTM已被已被FDA批准用于批准用于SLSS临床的柔性关临床的柔性关节器械。早在节器械。早在2008年，年，Kaouk等报道了他们采等报道了他们采用该平台成功地完成了在肾冷冻疗法、肾活检、用该平台成功地完成了在肾冷冻疗法、肾活检、完全肾切除和骶前阴道固定等方面的临床实验，完全肾切除和骶前阴道固定等方面的临床实验，所有手术均无并发症发生。所有手术均无并发症发生。Kaouk JH,et al.Urology.2008;Goel RK,et al.Eur Urol.2008R-PortTM/TriPortTM/QuadPortTM（Ireland）R-Po

16、rtTMTriPortTMQuadPortTMKaouk等在等在2008年采用年采用R-PortTM开展的开展的4例人活体肾捐赠例人活体肾捐赠切除术均取得不错的结果，术中有选择地使用了一个切除术均取得不错的结果，术中有选择地使用了一个2 mm的气腹针口以插入针型抓钳抓取组织，捐赠的肾最后的气腹针口以插入针型抓钳抓取组织，捐赠的肾最后经脐安全取出。经脐安全取出。Romanelli等采用等采用R-PortTM系统开展了腹系统开展了腹腔镜胆囊切除术。腔镜胆囊切除术。Kaouk JH,et al.Urology.2008;Romanelli JR.Single-port laparoscopic surgery:anoverview.Surg Endosc.2009;EndoCone/SILSTMSILSTM 可插入可插入3个个5 mm或或2个个5 mm、1个个12 mm套管，同样套管，同样也有一个单独的气腹通道。也有一个单独的气腹通道。EndoCone （Karl Storz，Germany)有供器械插入的有供器械插入的8个通道。其个通道。其中中6个通道排列在平台外围表个通道排列在平台外围表