特殊人群的精神障碍的处理.ppt

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1、特殊人群的精神障碍特殊人群的精神障碍特殊人群n儿童及青少年精神障碍n老年精神障碍n妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神障碍儿童及青少年精神障碍n儿童及青少年精神分裂症n儿童及青少年双相障碍n儿童及青少年抑郁症儿童及青少年精神分裂症n基本个性改变n特征性思维障碍n感知觉异常n情感、行为与环境不协调儿童及青少年抗精神病药物的应用n早期及活跃期给予积极的治疗n小剂量开始，逐渐加量n病情缓解后再缓慢减量至最低巩固有效剂量维持治疗23年n足量治疗46周无改善可换药，切忌骤然加、停药物n定期复查血常规、心电图、肝功等儿童及青少年精神分裂症常用药物儿童及青少年精神分裂症常用药物剂量及用法剂量及用法抗精神病药日剂量

2、用法（次日）氯丙嗪1020024奋乃静22012氟哌啶醇0.51612三氟啦嗪120（6岁）12舒必利10060023利培酮1412奥氮平2.52012儿童及青少年精神分裂症的心理治疗儿童及青少年精神分裂症的心理治疗n家庭治疗：使患儿及家长理解疾病的性质，积极配合治疗，使社会功能损害降至最低n心理支持n行为矫正n工娱治疗n教育训练儿童及青少年精神分裂症的预后儿童及青少年精神分裂症的预后n预后不良n预后不良的指标预后不良的指标：病前分裂人格、隐匿发病、症状迁延、起病年龄小、阳性家族史、不良家庭环境、药物反应不敏感n预后良好的指标：预后良好的指标：病前适应能力好、智力水平高、急性发病。良好的家庭环

3、境和亲属支持、情感障碍家族史、药物治疗敏感儿童及青少年双相障碍的临床特点及儿童及青少年双相障碍的临床特点及预后预后n很少主动诉述其情绪体验n行为障碍明显：行为障碍明显：活动过多、学校恐怖、破坏攻击行为、发脾气、孤独、离家出走、自伤、自残、自杀n躯体不适：躯体不适：胃痛、厌食、遗尿、头痛、腹痛、心慌n家族史明显，早年环形情绪波动，环境因素影响少，转换快儿童及青少年双相障碍治疗的原则及儿童及青少年双相障碍治疗的原则及注意事项注意事项n治疗前全面检查评估n尽可能选择一种疗效好、副作用少的药物n血药浓度检测n较成人能耐受较大剂量（每公斤体重）n停药应根据病情、治疗反应、不良反应、等多种因素决定；忌骤然

4、停药，尤其是抗抽搐药。儿童及青少年抑郁障碍的临床特征儿童及青少年抑郁障碍的临床特征n用厌烦、孤僻、愤怒来表达悲伤n学龄前期学龄前期：违拗、攻击、退缩、交往、睡眠和饮食问题n小学期小学期：不上学、成绩差、躯体主诉、交往不良、白日梦、躯体攻击行为n青少年期青少年期：进食障碍（女）、躯体攻击（男）、自杀念头、反社会行为、成人抑郁症状儿童及青少年抑郁障碍的处理原则儿童及青少年抑郁障碍的处理原则n抗抑郁剂与心理治疗并重n没有一种抗抑郁剂绝对安全，SSRIs不良反应较轻；可用SNRIs；TCAs疗效肯定，但副作用大，青少年可试用n可用锂盐及丁螺环酮增效老年精神障碍n老年期精神分裂症n老年期双相障碍n老年期

5、抑郁症老年期精神分裂症n抗精神病药物的应用n老年人的改良电抽搐治疗n心理社会干预n躯体疾病的合并治疗老年期精神分裂症抗精神病药物的应用老年期精神分裂症抗精神病药物的应用 安全属首先考虑的问题，应慎重选药、剂量调整及注意不良反应监测n抗精神病药物的选择n抗精神病药物剂量的调整n抗精神病药物不良反应的监测老年期精神分裂症抗精神病药物的选择老年期精神分裂症抗精神病药物的选择n典型抗精神病药：不良反应为选药根据，应注意药物间的相互作用，常选用奋乃静n非典型抗精神病药：能有效治疗阳性及阴性症状，对认知缺陷有效，心血管不良反应小，锥体外系不良反应发生率底，为首选药物n治疗不合作者可慎用长效剂抗精神病药物剂

6、量的调整n老年起始剂量一般不超过年轻成人的14。剂量滴定速度应慢，有效剂量为成人剂量的1312n症状淡化视为治疗的目的n躯体疾病合并用药，注意药物间的相互躯体疾病合并用药，注意药物间的相互作用（作用（CYP；P450）合并用药，注意药物间的相互合并用药，注意药物间的相互作用（作用（CYP；P450）CYP1A2CYP2D6CYP3A4吩噻嗪类*氯氮平*利培酮*奥氮平*奎硫平*老年人抗精神病药物常用剂量和不良反应药物剂量范围mg镇静降压锥外反应抗胆碱能其他氯丙嗪10300强中等中等较强硫利达嗪10300中等中等轻强ECG改变氟哌啶醇26轻轻强轻奋乃静432轻轻强轻三氟啦嗪420轻轻强轻氟奋乃静0

7、.256轻轻强轻无氟利多1020W轻轻较强轻舒必利300450无弱轻轻氯氮平5100强轻轻强粒细胞减少利培酮0.525轻轻轻轻奥氮平2.520轻轻轻较强奎硫平50400轻轻轻轻老年人抗精神病药物不良反应的监测老年人抗精神病药物不良反应的监测n过度镇静n锥体外系反应n迟发性运动障碍n体位性低血压n心脏方面的不良反应n抗胆碱作用n色素沉着n吞咽困难老年人的改良电抽搐治疗n伴有明显抑郁自杀企图n兴奋躁动、拒食、木僵n幻觉妄想n药物治疗效果不明显体格健康的老人老年期精神分裂症心理社会干预老年期精神分裂症心理社会干预n初期门诊或家庭病床治疗，调动家庭和社会提供心理援助和生活帮助，消除孤独，增强治疗的依从

8、性。n症状严重威胁他人，住院治疗，住院环境应安静、安全、温馨，同时开展音乐、工疗、心理治疗，可采用最低限度的强制措施n出院应重新安排社会环境，帮助其立足与社会，并改善其生活自理能力老年期精神分裂症躯体疾病的合并治疗老年期精神分裂症躯体疾病的合并治疗n积极治疗躯体疾病n注意药物间的相互作用老年期双相障碍临床特点老年期双相障碍临床特点n典型“三高”“三低”少见n躁狂发作时，情绪虽高，但缺乏感染性n偏执症状较多n抑郁发作时，常有疑病和躯体化症状，自杀倾向较严重n常有认知功能改变n可表现混合发作，不典型状态老年期双相障碍的预后老年期双相障碍的预后n有严重躯体疾病预后不佳n严重自杀倾向患者预后不佳n缺乏

9、良好的社会支持系统的患者预后不佳老年期精神药物治疗的原则及注意事项老年期精神药物治疗的原则及注意事项n用药前详细的检查，用药过程复查，注意心脏、血压、肝脏、肾脏、中枢系统情况；要注意有无青光眼、颈椎骨关节病及前列腺肥大n注意药物间相互作用n最好选用半衰期短的药物，尽可能避免长效药物n低剂量开始，治疗量一般为青壮年成人的1213n加量应慢n一天药量分次给予，一般不要一次给药n不要太快断言一种药物无效而改换药物n定期测血药浓度，准确有效地掌握用药剂量老年期抑郁障碍的临床特点n疑病n焦虑、激越n躯体症状n精神运动迟滞n妄想n认知损害n自杀倾向老年期抑郁障碍的处理原则n一般治疗：饮食护理、营养、伴发躯

10、体疾病的恰当治疗n心理治疗n药物治疗：SSRIs、SNRIs，小剂量开始，使用剂量为青壮年成人的1312，TCAs 因有严重的抗胆碱作用和心脏毒性应慎用n改良电抽搐治疗：自杀倾向明显、严重激越者、拒食者、抗抑郁药无效者，无严重的心、脑血管疾病者可选用可能与SSRIs相互作用的药物CYP1A2CYP2D6CYP3A3/4CYP2C19氨茶碱去米帕明阿普唑仑苯妥英*米帕明利培酮三唑仑地西泮咖啡因酚噻嗪类红霉素环已烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶米帕明华法令可待因皮质醇非那西汀酚噻嗪类普洛奈尔环孢素华法令奎尼丁阿思咪唑普洛奈尔酮康唑TCAs妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神障碍妊娠期、围产期和哺乳期妇女

11、精神障碍n妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神科用药总原则n精神分裂症n双相障碍n抑郁症妊娠期、围产期和哺乳期妇女妊娠期、围产期和哺乳期妇女精神科用药总原则精神科用药总原则n凡育龄妇女，精神科用药前应详细了解病史，采取可靠、有效的避孕措施n用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止，如来不及终止，且病情稳定可考虑停药n对于过去无复发史和临床缓解水平较高的病例可暂时停药，待妊娠12周后再用药n对确实需要维持治疗的病例，可选用对母体及胎、婴儿毒性最小、最安全的药物，用药量减少到最低有效量（原药维持量的12或13）也可维持原剂量，但应实行周末停药法n咨询医师可详细介绍资料，最好不作具体建议对胎儿中度危险的精神药

12、物对胎儿中度危险的精神药物抗精神病 抗抑郁剂 抗焦虑剂抗抽搐剂 其他丁酰苯类 MAOI氯硝西泮卡马西平 抗胆碱类氯氮平米安色林 受体阻滞剂氯硝西泮 抗胆碱脂酶类吩噻嗪类 米氮平丁螺环酮拉莫三嗪 锂盐奎硫平吗氯贝胺利培酮奈法唑酮 舒必利SSRI曲唑酮TCA文拉法辛对胎儿高度危险的精神药物对胎儿高度危险的精神药物抗焦虑药物抗抽搐药物其他精神药物阿普唑仑苯妥英钠锂盐罗拉西泮妥泰美沙酮去甲羟安定（舒宁）丙戊酸钠替马西泮苯氮杂卓类母乳中抗精神病药物对婴儿的影响母乳中抗精神病药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险舒必利氟哌啶醇氯氮平吩噻嗪（低剂量）奥氮平利培酮奎硫平吩噻嗪类母乳中抗抑郁药物对婴儿的影响母

13、乳中抗抑郁药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险吗氯贝胺米安色林多虑平丙咪嗪米氮平MAOI阿米替林SSRI麦普替林去甲替林曲唑酮奈法唑酮氯丙咪嗪文拉法辛母乳中抗焦虑药物对婴儿的影响母乳中抗焦虑药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险苯二氮卓类（短半衰期者、单次给药，或低剂量服用时）苯二氮卓类受体阻滞剂（较大剂量时）丁螺环酮母乳中抗抽搐药物对婴儿的影响母乳中抗抽搐药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险卡马西平苯二氮卓类巴比妥类苯妥英钠加巴喷丁丙戊酸钠拉莫三嗪妥比脂（妥泰）母乳中其他药物对婴儿的影响母乳中其他药物对婴儿的影响低危险性中度危险高度危险抗胆碱能类抗胆碱脂酶类美沙酮锂盐丁胺苯丙酮妊娠

14、期、围产期和哺乳期妇女的分裂症妊娠期、围产期和哺乳期妇女的分裂症n症状严重、慢性及衰退、大剂量服药、应用对胎儿影响较大的药物的不应该妊娠生育n2年以上无复发的，可停药妊娠，妊娠的第13个月，可完全停药，开始从小剂量服用原治疗药物，分娩前12个月必须服药，但应注意药物对分娩过程前后的影响n产后应适当增加治疗剂量，尽快给予足量药物n哺乳期间，病情稳定者可停药或低剂量治疗，适当哺乳妊娠期、围产期和哺乳期抑郁症妊娠期、围产期和哺乳期抑郁症n尽量避免药物对胎儿的影响n坚持以孕产妇的安全为前提n药物的选择和用量要兼顾胎儿或婴儿的的安全n哺乳期服药者可改用人工喂养妊娠期、围产期和哺乳期双相障碍妊娠期、围产期和哺乳期双相障碍n妊娠头三个月锂盐致畸率高；受孕前应逐渐停药n频繁发作者改用卡马西平或丙戊酸钠n妊娠头三个月已用锂盐，1618周胎儿心脏超声检查n妊娠中期锂盐维持治疗者，药量减低2530，n定期检查母亲血药浓度及甲状腺功能，必要时使用维生素Kn妊娠头三个月用卡马西平或丙戊酸钠可增加胎儿神经管发育障碍的危险，应预防补充叶酸