疑难病例讨论2.ppt.ppt

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1、LOGO疑难病例讨论疑难病例讨论维持性血液透析相关难治性高血压维持性血液透析相关难治性高血压2 2疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结3 3病例介绍（一）病例介绍（一）患者：卫患者：卫，男性，男性，5454岁岁原发病：原发病：2 2型糖尿病，糖尿病肾病型糖尿病，糖尿病肾病首次血透时间：首次血透时间：20092009年年3 3月月病史：病史：2 2型糖尿病型糖尿病1313年，发现糖尿病肾病年，发现糖尿病肾病、高血压、高血压4 4年年基本情况基本情况4 4病例介绍（二）病例介绍（二）基本情况基本情况v透析频率：透析频率

2、：2 2次次/周周v透析时间：透析时间：4.5h/4.5h/次次v血管通路：左前臂内瘘血管通路：左前臂内瘘v血流量：血流量：250-270ml/min250-270ml/minv尿量：无尿尿量：无尿v“干体重干体重”：5858公斤公斤v透析间期体重增长：透析间期体重增长：3.0-4.0kg3.0-4.0kgv血压波动：血压波动：140-220/80-120mmHg140-220/80-120mmHg，透中高，透中高血压常见血压常见5 5病例介绍（三）病例介绍（三）药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg40mg美托洛尔片美托

3、洛尔片25mg25mg25mg25mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg缬沙坦片缬沙坦片80mg80mg降压药物使用情况降压药物使用情况6 6病例介绍（四）病例介绍（四）v发病情况发病情况 患者于患者于2010.3.62010.3.6因因“间断发作四肢抽搐、意识丧失间断发作四肢抽搐、意识丧失1 1天天”由门诊透析转入住院。由门诊透析转入住院。1 1天前透析中出现上述症状，持续天前透析中出现上述症状，持续3-43-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压180/90mmHg180/90mmHg，透析结束情况稳定，返回家中，次日透析结束情况稳定，返回家中

4、，次日16:0016:00，再次发作，再次发作，急诊入院。院前半月来多次心衰发作。急诊入院。院前半月来多次心衰发作。v入院查体入院查体 Bp Bp：190/100mmHg190/100mmHg 消瘦，贫血貌，精神差，生命体征消瘦，贫血貌，精神差，生命体征稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下肢不肿，神经系统检查无异常。肢不肿，神经系统检查无异常。7 7病例介绍（五）病例介绍（五）辅助检查：辅助检查：v 头颅头颅CTCT（2010.3.62010.3.6）：未见异常）：未见异常v 脑电图（脑电图（2010.3.62010.3.6）：轻）：

5、轻-中度普遍异常中度普遍异常v 心电图（心电图（2010.3.62010.3.6）：提示心肌供血不足）：提示心肌供血不足v 血常规（血常规（2010.3.82010.3.8）：）：WBC 4.39WBC 4.3910109 9/L/L；HGB 90g/LHGB 90g/L；PLTPLT 162 162 10109 9/L/Lv 生化（生化（2010.3.82010.3.8透析前）：透析前）：K 3.5mmol/LK 3.5mmol/L；Na 135mmol/LNa 135mmol/L；Cl:109mmol/L Cl:109mmol/L；Ca 1.81mmol/LCa 1.81mmol/L；P

6、2.25mmol/LP 2.25mmol/L；Ca Ca*P=4.0725P=4.0725（mmol/Lmmol/L）2 2；BUN 14.35mmol/LBUN 14.35mmol/L；Cr 755mmol/L Cr 755mmol/L；PTH 325pg/mlPTH 325pg/ml；v 胸部胸部CTCT（2010.2.142010.2.14）：）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包 积液积液8 8病例介绍（六）病例介绍（六）初步诊断：初步诊断：v 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期期 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高

7、血压 高血压脑病高血压脑病v 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能心功能级级v浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液9 9疑难病例疑难病例病例介绍病例介绍诊疗经过诊疗经过病例分析病例分析难治性高血压的治疗体会难治性高血压的治疗体会总结总结病例特点病例特点v糖尿病肾病，维持性透析糖尿病肾病，维持性透析1 1年年v透析不充分，每周透析不充分，每周2 2次次v透析间期体重增长较多透析间期体重增长较多v平时血压控制不佳平时血压控制不佳,透析中更高透析中更高v合并多浆膜腔积液合并多浆膜腔积液v甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进v心功能不全，近期

8、频繁发生心衰心功能不全，近期频繁发生心衰v贫血纠正不理想贫血纠正不理想1011高血压原因高血压原因v容量负荷过多容量负荷过多v透析不充分透析不充分v药物不到位药物不到位处理处理v下调干体重下调干体重58kg58kg调至调至55.5Kg55.5Kgv加强血液透析：每加强血液透析：每3 3天天1 1次次v调整降压药调整降压药11诊疗经过诊疗经过-初次分析制定治疗方案初次分析制定治疗方案1212药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平缓释片（伲福达）硝苯地平缓释片（伲福达）40mg40mg40mg40mg40mg40mg美托洛尔片美托洛尔片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑

9、嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg4mg4mg缬沙坦片（代文）缬沙坦片（代文）80mg80mg80mg80mg卡托普利片卡托普利片25mg25mg25mg25mg25mg25mg左旋氨氯地平片（施慧达）左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg降压药调整后降压药调整后1313诊疗经过诊疗经过1010天后：天后：v体重已经体重已经“达标达标”v血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压反弹血压反弹至至220/120mmHg220/120mmHgv多次左心衰发作多次左心衰发作v纳差、食欲不振纳差、食欲不振14原因分析原因分析v干体重还

10、不到位干体重还不到位v药物选择不合理药物选择不合理v中大分子毒素对血压中大分子毒素对血压影响影响v其他继发性因素：其他继发性因素：肾肾血管疾病？血管疾病？处理处理v下调干体重至下调干体重至54kg54kgv调整降压药调整降压药v血液透析滤过、血液血液透析滤过、血液灌流灌流v肾血管肾血管CTACTA或造影或造影诊疗经过诊疗经过-再次分析调整治疗方案再次分析调整治疗方案1515调整后服药情况调整后服药情况药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平控释释片（拜新同）硝苯地平控释释片（拜新同）30mg30mg30mg30mg左旋氨氯地平片（施慧达）左旋氨氯地平片（施慧达）2.5mg2.5mg2.5

11、mg2.5mg美托洛尔片美托洛尔片37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪胶囊特拉唑嗪胶囊4mg4mg4mg4mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg依那普利片依那普利片10mg10mg10mg10mg诊疗经过诊疗经过注：换掉伲福达、代文、卡托普利注：换掉伲福达、代文、卡托普利1616诊疗经过诊疗经过调整后调整后1 1周（周（2010.3.24 2010.3.24）：）：v血压控制仍不理想，硝普钠无法停用血压控制仍不理想，硝普钠无法停用v反复发生心衰反复发生心衰v仍纳差，食欲不振仍纳差，食欲不振v期间期间双肾双肾CTACTA（2010.3.232

12、010.3.23）1 1、腹主动脉粥样硬化、腹主动脉粥样硬化 2 2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处 管腔明显狭窄，约管腔明显狭窄，约1.8mm1.8mm 3 3、腹水、双侧胸腔积液（少量）、腹水、双侧胸腔积液（少量）1717院内病例讨论（院内病例讨论（2010.3.242010.3.24）：）：难治性高血压的原因：难治性高血压的原因：v 容量负荷过多容量负荷过多v 肾动脉狭窄肾动脉狭窄v 交感神经活性亢进交感神经活性亢进v 睡眠障碍、焦虑睡眠障碍、焦虑v 中大分子毒素蓄积中大分子毒素蓄积v PTHPTH过多过多v 糖尿病血管硬化，动脉顺应糖尿病血

13、管硬化，动脉顺应性降低性降低v 血钙水平（开同、碳酸钙）血钙水平（开同、碳酸钙）处理意见：处理意见：v 严格低盐饮食严格低盐饮食v 继续下调干体重至继续下调干体重至52kg52kgv 肾动脉造影及介入治疗肾动脉造影及介入治疗v 应用镇静抗焦虑类药物应用镇静抗焦虑类药物v 完善检查查找其他影响因素完善检查查找其他影响因素v 停服碳酸钙，仍服开同停服碳酸钙，仍服开同v 再次调整降压药再次调整降压药1818诊疗经过诊疗经过第三次分析调整治疗方案第三次分析调整治疗方案v 下调干体重下调干体重v 调整降压药调整降压药v 加用盐酸多塞平、加用盐酸多塞平、氯丙嗪片氯丙嗪片v 双肾动脉造影（双肾动脉造影（20

14、10.4.22010.4.2）:左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，未见明显狭窄未见明显狭窄v 复查复查:血常规（血常规（2010.3.312010.3.31）：）：WBC 4.25 WBC 4.2510109 9/L/L，HGB 89g/LHGB 89g/L，生化（生化（2010.3.312010.3.31透前）：透前）：K 3.41mmol/L K 3.41mmol/L，Na 142mmol/LNa 142mmol/L，Ca2.29mmol/L Ca2.29mmol/L，BUN 11.26mmol/LBUN 11.26mmol/L，Cr:487mmol/LCr:487m

15、mol/L 胸腔胸腔B B超（超（2010.4.82010.4.8）：）：双侧胸水（中等量）双侧胸水（中等量）双肾动脉造影情况双肾动脉造影情况 左肾动脉正常左肾动脉正常 右肾动脉僵硬，未见明显狭窄右肾动脉僵硬，未见明显狭窄1920药物名称药物名称 时间时间早早中中晚晚硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg30mg30mg30mg美托洛尔美托洛尔37.5mg37.5mg37.5mg37.5mg特拉唑嗪特拉唑嗪4mg4mg4mg4mg4mg4mg依那普利依那普利10mg10mg10mg10mg替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80mg80mg80mg80mg苯磺酸氨氯地平（络活

16、喜）苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mg5mg5mg5mg珍菊降压片珍菊降压片2 2片片2 2片片2 2片片调整后服药情况调整后服药情况2121诊疗经过诊疗经过毒素蓄积？毒素蓄积？钠水潴留？钠水潴留？肾动脉肾动脉狭窄？狭窄？交感神经交感神经兴奋？兴奋？睡眠障碍？睡眠障碍？2020天后天后患者体重已下降患者体重已下降6kg6kg，降压药也经多次，降压药也经多次调整，血压仍旧控制不调整，血压仍旧控制不佳，硝普钠仍需间断应佳，硝普钠仍需间断应用，左心衰仍间断发作，用，左心衰仍间断发作，困惑困惑2222再次病例讨论（再次病例讨论（2010.4.182010.4.18）：）：讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，考虑主要原因为：考虑主要原因为：v 干体重仍未达标：干体重仍未达标：浆膜腔积液增多，纳差，浆膜腔积液增多，纳差，逐渐消瘦逐渐消瘦v 中大分子血管活性物质影响中大分子血管活性物质影响2323诊疗经过诊疗经过第四次调整治疗方案第四次调整治疗方案v抽取胸水（漏出液），减轻胸闷抽取胸水（漏出液），减轻胸闷v继续下调干体重至继续下调干体重至50kg50kgv应用