周围神经损伤.ppt

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1、l应用解剖 周围神经：神经元的细胞突起-神经纤维，由轴索、轴鞘和施万鞘组成。l神经损伤的分类 1 神经传导功能障碍 神经暂时失去传导功能，不发生退行性变，运动障碍而无肌萎缩 感觉迟钝而不消失 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症 2神经轴索中断 神经受钝性损伤或持续性压迫，轴索断裂致远端的 轴索和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴索可沿施 万鞘管长入末梢。临床表现：运动、感觉功能丧失 肌萎缩和神经营养性改变 多能自行恢复 严重的神经内瘢痕形成，需神经松解手术3神经断裂 神经完全断裂，功能完全丧失，需手术修复神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（Waller）变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即

2、发生结构改变，2-3天渐分解成小段或小碎片，5-6天后吞噬细胞吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘 同时，施万细胞增生，伤后 3 天达高峰，持续2-3周 施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入。近端亦发生类似的变化，但仅限1-2 个郎飞节。神经断伤，其胞体亦发生变化，称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失。l伤后1周，近端轴索长出许多支芽，如两断端连续，再生的支芽如有一根长入远端空管内，以2-4 mm/d速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。神经两端不连续，近端纤维迂曲呈球形膨大 假性神经瘤；远端形成神经胶质瘤。神经断伤，其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩，久

3、后运动终板亦同时变性消失。l运动功能障碍l感觉功能障碍l神经营养性改变l扣击试验l神经电生理检查l支配的肌肉呈迟缓性瘫痪l主动运动、肌张力和反射均消失l关节活动肌力平衡失调 特殊畸形：桡神经-垂腕畸形 尺神经-爪形手随着时间的延长，肌肉发生萎缩l触觉；棉花l痛觉；针刺l温度觉；冷热试管 神经断伤三种感觉均消失；绝对区 神经部分损伤 减退、过敏、异常感觉感觉功能检查：两点辨别觉，35mml伤后立即出现：血管扩张，汗腺停止分泌 表现：皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 晚期出现：皮色苍白，皮温降低，自觉寒冷 皮纹变浅，触之光滑，指甲增厚，出现纵嵴，生长缓慢，弯曲 汗腺功能检查：碘淀粉试验；按压或扣击神经

4、干局部出现针刺性疼痛并 有麻痛感向该神经支配区放射即为阳性。表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远断沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。l肌电检查 肌电图：神经兴奋时生物电流 神经传导速度体感诱发电位 刺激周围神经引起的冲动 传播到大脑皮层感觉区 从头部记录l原则：尽可能的早期恢复神经的连续性l闭合性损伤：大部分是传导功能障碍和轴索断裂 多可自行恢复，观察一般3个月内 观察期间应药物和物理及康复治疗 防止肌萎缩、关节僵硬、肢体畸形 无恢复或主要的功能未恢复应手术l开放性损伤：l切割伤-伤口整齐清洁，估计不感染 一期神经吻合l碾压和撕脱伤-神经缺损而不能缝合 二期修复，神经移植l火

5、器伤-高速震荡，程度和范围难确定 不宜一期处理 一期未缝合的3-4周应手术l神经缝合法：神经外膜缝合l 神经束膜缝合l神经移植术-腓肠神经l神经松解术-神经内、外松解l神经移位术-肋间神经等l神经植入术-近端分成束植入肌肉中l应用解剖 上肢神经来自臂丛，颈5678胸1神经前支臂丛：分成 -根-干-股-束 外侧束：肌皮神经和正中神经外侧头 内侧束：尺神经和正中神经内侧头 后 束：腋神经和桡神经 l原因：多由牵拉伤所致，重者撕脱l分为：上臂丛：腋N-三角肌麻痹-肩外展障碍 肌皮N-肱二头肌瘫-屈肘功能障碍 下臂丛：尺N、部分正中N和桡N麻痹 手指不能伸屈及内部肌萎缩 肩、肘、腕关节活动基本正常 全

6、臂丛：整个上肢迟缓性麻痹，主动活动无lC5-上臂外侧lC6-前臂外侧及拇、示指lC7-中指lC8-环、小指及前臂内侧lT1-上臂内侧中、下部l腋神经-三角肌和小圆肌l肌皮神经-二头肌和肱肌l桡神经-上臂和前臂的伸肌群l正中神经-前臂的屈肌群l尺神经-手的内部肌l开放性损伤、手术伤、药物伤：手术l闭合性损伤：确定损伤部位，范围，程度 定期观察，3个月无明显恢复 手术探查：神经松解 神经缝合 神经移植l由臂丛内外侧束正中神经内外侧头组成。上臂于肱动脉内侧伴行，于肱二头肌腱膜下方进前臂穿过旋前圆肌，于指浅屈肌与指深屈肌之间下行，至前臂远端于桡侧屈腕肌和掌长肌腱之间经腕管至手掌发出分支，支配拇短展肌、

7、拇短屈肌 拇指对掌肌，桡侧3个半手指。l旋前圆肌，指浅屈肌 桡侧屈腕肌，掌长肌 指深屈肌，拇长屈肌 旋前方肌 拇短展肌 拇对掌肌，拇短屈肌外侧头 1、2引状肌l腕部损伤：拇对掌功能障碍l 手桡侧半感觉障碍l 特别示、中指远节感觉消失l肘上损伤：上述表现 前臂屈肌麻痹 拇指和示、中指屈曲障碍l挤压致闭合损伤：短期观察，无恢复手术l开放损伤：争取一期修复l晚期可功能重建-肌腱移位 重建拇对掌功能l尺神经自臂丛内侧束沿肱动脉内侧下行，经肱骨内上髁尺神经沟，穿尺侧屈腕肌与指深屈肌之间进前臂，与尺动脉伴行，通过豌豆骨与钩骨之间腕尺管进入手掌。支配小鱼际肌及全部骨间肌，3、4引状肌 拇收肌和拇短屈肌内侧头

8、 尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半 手掌尺侧和尺侧一个半手指l腕部损伤：环小指爪形手畸形l 手指内收、外展障碍l Froment征l 手的尺侧半特别小指感觉障碍l肘上损伤：上述表现l 环小指末节屈曲功能障碍l尺神经损伤 后手的内部肌恢复较差l晚期爪形手的矫形l来自后束，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧下行在肱肌和肱桡肌之间至肘前外侧发出分支，于肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间进入前臂，浅支于桡动脉伴行，在桡骨茎突5Cm转向背侧至手背桡侧及桡侧三个半手指 深支又称骨间背侧神经支配伸肌l肱三头肌 肱桡肌l桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌l旋后肌 尺侧腕伸肌l指总伸肌 食指小指固有伸肌l拇长展肌 拇长、短伸

9、肌l肘上部：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍 手背桡侧及桡侧三个半手指感觉 特别虎口区感觉障碍 典型畸形：垂腕、垂指 肘下：无垂腕l骨折所致多为牵拉伤，大部分可自行恢复 观察2-3个月无效，手术 晚期：伸腕、伸指、伸拇功能重建手术1.股神经 起自腰丛沿腰肌表面下行穿腹股沟韧带 于其下 3-4 Cm股动脉外侧，分成两股。运动支支配-股四头肌、缝匠肌 皮支-股前区和小腿内侧皮肤l损伤表现：股四头肌麻痹，伸膝功能障碍 股前和小腿内侧皮肤感觉障碍l治疗：手术伤应早期修复l 由胫神经和腓总神经组成。起自L4 5S1 2 穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿 大转子和坐骨结节中点下行于股二头肌 和半膜肌之间，

10、至膝后上方分为胫神经 和腓总神经。分支支配：股二头肌、半膜肌，半腱肌 l常见原因 髋关节后脱位 臀部刀伤 药物注射 臀肌挛缩手术l临床表现l股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪l膝关节不能屈，踝关节、足趾运动完全丧失l足下垂l小腿后外侧和足部感觉丧失，足失神经改变l 因高位损伤预后较差l 应尽早手术治疗探查 神经松解 修复手术l 于膝后中间最浅,伴行动静脉，经比目鱼肌腱弓 深面至小腿，于小腿三头肌和胫后肌之间于 内踝后方进入足底。支配：小腿后侧屈肌群和足底感觉l 损伤原因：股骨髁上骨折和膝关节后脱位 多为挫伤，观察 2-3 个月 无恢复手术 l于膝后沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分为两支 腓浅神经：于腓骨长短肌间下行至足背 腓深神经：于趾长伸肌和胫前肌间贴骨 间膜下降，伴行胫前动脉于 拇、趾长伸肌间至足背。l 支配：小腿前外侧伸肌群 小腿前外侧和足背皮肤l腓总神经易在损伤腓骨小头处损伤。l小腿伸肌群麻痹l足背伸、外翻功能障碍l足内翻、下垂畸形l伸趾、伸拇功能丧失l足趾屈曲状l小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍l 早期：尽早手术探查l 晚期：行肌腱移位 矫正足下垂 踝关节融合