周围神经损伤.ppt

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1、l应用解剖 周围神经:神经元的细胞突起-神经纤维,由轴索、轴鞘和施万鞘组成。l神经损伤的分类 1 神经传导功能障碍 神经暂时失去传导功能,不发生退行性变,运动障碍而无肌萎缩 感觉迟钝而不消失 数日或数周内功能可自行恢复,不留后遗症 2神经轴索中断 神经受钝性损伤或持续性压迫,轴索断裂致远端的 轴索和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴索可沿施 万鞘管长入末梢。临床表现:运动、感觉功能丧失 肌萎缩和神经营养性改变 多能自行恢复 严重的神经内瘢痕形成,需神经松解手术3神经断裂 神经完全断裂,功能完全丧失,需手术修复神经断裂后,其近、远端神经纤维将发生华勒(Waller)变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即

2、发生结构改变,2-3天渐分解成小段或小碎片,5-6天后吞噬细胞吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘 同时,施万细胞增生,伤后 3 天达高峰,持续2-3周 施万鞘形成中空的管道,近端再生的神经纤维可长入。近端亦发生类似的变化,但仅限1-2 个郎飞节。神经断伤,其胞体亦发生变化,称为轴索反应,即胞体肿大,胞浆尼氏体溶解或消失。l伤后1周,近端轴索长出许多支芽,如两断端连续,再生的支芽如有一根长入远端空管内,以2-4 mm/d速度向远端生长,直至终末器官,恢复其功能,其余的支芽则萎缩消失。神经两端不连续,近端纤维迂曲呈球形膨大 假性神经瘤;远端形成神经胶质瘤。神经断伤,其终末器官肌纤维和感觉小体发生萎缩,久

3、后运动终板亦同时变性消失。l运动功能障碍l感觉功能障碍l神经营养性改变l扣击试验l神经电生理检查l支配的肌肉呈迟缓性瘫痪l主动运动、肌张力和反射均消失l关节活动肌力平衡失调 特殊畸形:桡神经-垂腕畸形 尺神经-爪形手随着时间的延长,肌肉发生萎缩l触觉;棉花l痛觉;针刺l温度觉;冷热试管 神经断伤三种感觉均消失;绝对区 神经部分损伤 减退、过敏、异常感觉感觉功能检查:两点辨别觉,35mml伤后立即出现:血管扩张,汗腺停止分泌 表现:皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 晚期出现:皮色苍白,皮温降低,自觉寒冷 皮纹变浅,触之光滑,指甲增厚,出现纵嵴,生长缓慢,弯曲 汗腺功能检查:碘淀粉试验;按压或扣击神经

4、干局部出现针刺性疼痛并 有麻痛感向该神经支配区放射即为阳性。表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远断沿神经干扣击,Tinel征阳性则是神经恢复的表现。l肌电检查 肌电图:神经兴奋时生物电流 神经传导速度体感诱发电位 刺激周围神经引起的冲动 传播到大脑皮层感觉区 从头部记录l原则:尽可能的早期恢复神经的连续性l闭合性损伤:大部分是传导功能障碍和轴索断裂 多可自行恢复,观察一般3个月内 观察期间应药物和物理及康复治疗 防止肌萎缩、关节僵硬、肢体畸形 无恢复或主要的功能未恢复应手术l开放性损伤:l切割伤-伤口整齐清洁,估计不感染 一期神经吻合l碾压和撕脱伤-神经缺损而不能缝合 二期修复,神经移植l火

5、器伤-高速震荡,程度和范围难确定 不宜一期处理 一期未缝合的3-4周应手术l神经缝合法:神经外膜缝合l 神经束膜缝合l神经移植术-腓肠神经l神经松解术-神经内、外松解l神经移位术-肋间神经等l神经植入术-近端分成束植入肌肉中l应用解剖 上肢神经来自臂丛,颈5678胸1神经前支臂丛:分成 -根-干-股-束 外侧束:肌皮神经和正中神经外侧头 内侧束:尺神经和正中神经内侧头 后 束:腋神经和桡神经 l原因:多由牵拉伤所致,重者撕脱l分为:上臂丛:腋N-三角肌麻痹-肩外展障碍 肌皮N-肱二头肌瘫-屈肘功能障碍 下臂丛:尺N、部分正中N和桡N麻痹 手指不能伸屈及内部肌萎缩 肩、肘、腕关节活动基本正常 全

6、臂丛:整个上肢迟缓性麻痹,主动活动无lC5-上臂外侧lC6-前臂外侧及拇、示指lC7-中指lC8-环、小指及前臂内侧lT1-上臂内侧中、下部l腋神经-三角肌和小圆肌l肌皮神经-二头肌和肱肌l桡神经-上臂和前臂的伸肌群l正中神经-前臂的屈肌群l尺神经-手的内部肌l开放性损伤、手术伤、药物伤:手术l闭合性损伤:确定损伤部位,范围,程度 定期观察,3个月无明显恢复 手术探查:神经松解 神经缝合 神经移植l由臂丛内外侧束正中神经内外侧头组成。上臂于肱动脉内侧伴行,于肱二头肌腱膜下方进前臂穿过旋前圆肌,于指浅屈肌与指深屈肌之间下行,至前臂远端于桡侧屈腕肌和掌长肌腱之间经腕管至手掌发出分支,支配拇短展肌、

7、拇短屈肌 拇指对掌肌,桡侧3个半手指。l旋前圆肌,指浅屈肌 桡侧屈腕肌,掌长肌 指深屈肌,拇长屈肌 旋前方肌 拇短展肌 拇对掌肌,拇短屈肌外侧头 1、2引状肌l腕部损伤:拇对掌功能障碍l 手桡侧半感觉障碍l 特别示、中指远节感觉消失l肘上损伤:上述表现 前臂屈肌麻痹 拇指和示、中指屈曲障碍l挤压致闭合损伤:短期观察,无恢复手术l开放损伤:争取一期修复l晚期可功能重建-肌腱移位 重建拇对掌功能l尺神经自臂丛内侧束沿肱动脉内侧下行,经肱骨内上髁尺神经沟,穿尺侧屈腕肌与指深屈肌之间进前臂,与尺动脉伴行,通过豌豆骨与钩骨之间腕尺管进入手掌。支配小鱼际肌及全部骨间肌,3、4引状肌 拇收肌和拇短屈肌内侧头

8、 尺侧屈腕肌和指深屈肌尺侧半 手掌尺侧和尺侧一个半手指l腕部损伤:环小指爪形手畸形l 手指内收、外展障碍l Froment征l 手的尺侧半特别小指感觉障碍l肘上损伤:上述表现l 环小指末节屈曲功能障碍l尺神经损伤 后手的内部肌恢复较差l晚期爪形手的矫形l来自后束,绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧,沿肱三头肌外侧下行在肱肌和肱桡肌之间至肘前外侧发出分支,于肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间进入前臂,浅支于桡动脉伴行,在桡骨茎突5Cm转向背侧至手背桡侧及桡侧三个半手指 深支又称骨间背侧神经支配伸肌l肱三头肌 肱桡肌l桡侧腕长伸肌 桡侧腕短伸肌l旋后肌 尺侧腕伸肌l指总伸肌 食指小指固有伸肌l拇长展肌 拇长、短伸

9、肌l肘上部:伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍 手背桡侧及桡侧三个半手指感觉 特别虎口区感觉障碍 典型畸形:垂腕、垂指 肘下:无垂腕l骨折所致多为牵拉伤,大部分可自行恢复 观察2-3个月无效,手术 晚期:伸腕、伸指、伸拇功能重建手术1.股神经 起自腰丛沿腰肌表面下行穿腹股沟韧带 于其下 3-4 Cm股动脉外侧,分成两股。运动支支配-股四头肌、缝匠肌 皮支-股前区和小腿内侧皮肤l损伤表现:股四头肌麻痹,伸膝功能障碍 股前和小腿内侧皮肤感觉障碍l治疗:手术伤应早期修复l 由胫神经和腓总神经组成。起自L4 5S1 2 穿梨状肌下孔至臀部,于臀大肌深面沿 大转子和坐骨结节中点下行于股二头肌 和半膜肌之间,

10、至膝后上方分为胫神经 和腓总神经。分支支配:股二头肌、半膜肌,半腱肌 l常见原因 髋关节后脱位 臀部刀伤 药物注射 臀肌挛缩手术l临床表现l股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪l膝关节不能屈,踝关节、足趾运动完全丧失l足下垂l小腿后外侧和足部感觉丧失,足失神经改变l 因高位损伤预后较差l 应尽早手术治疗探查 神经松解 修复手术l 于膝后中间最浅,伴行动静脉,经比目鱼肌腱弓 深面至小腿,于小腿三头肌和胫后肌之间于 内踝后方进入足底。支配:小腿后侧屈肌群和足底感觉l 损伤原因:股骨髁上骨折和膝关节后脱位 多为挫伤,观察 2-3 个月 无恢复手术 l于膝后沿股二头肌内缘斜向外下,经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈,分为两支 腓浅神经:于腓骨长短肌间下行至足背 腓深神经:于趾长伸肌和胫前肌间贴骨 间膜下降,伴行胫前动脉于 拇、趾长伸肌间至足背。l 支配:小腿前外侧伸肌群 小腿前外侧和足背皮肤l腓总神经易在损伤腓骨小头处损伤。l小腿伸肌群麻痹l足背伸、外翻功能障碍l足内翻、下垂畸形l伸趾、伸拇功能丧失l足趾屈曲状l小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍l 早期:尽早手术探查l 晚期:行肌腱移位 矫正足下垂 踝关节融合

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