余运贤病例对照研究.ppt.ppt

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1、1病例病例-对照研究对照研究2 选择患有和未患有某种疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查两组人群过去的暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，了解暴露因素与疾病有无关联以及关联强度大小的一种观察性研究。一、基本原理一、基本原理3时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象二、研究示意图二、研究示意图4病例对照研究特点病例对照研究特点1.1.属于观察性研究属于观察性研究2.2.按结局（结果）分组按结局（结果）分组3.3.时间上是追溯过去的暴露史时间上是追溯过去的暴露史4.4.由由“果

2、果”推推“因因”5病例对照研究的用途病例对照研究的用途n广泛探索疾病的危险因素广泛探索疾病的危险因素n深入检验病因假说深入检验病因假说n为进一步队列研究或实验流行病学研究为进一步队列研究或实验流行病学研究提供依据提供依据6病例对照研究类型病例对照研究类型n 病例与对照不匹配病例与对照不匹配n 病例与对照匹配病例与对照匹配n 衍生的研究类型衍生的研究类型7一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配n从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象一定量的研究对象n对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数n选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定8二、病例

3、与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/配配 比比(matching)n要求：对照在某些因素或特征上与病例保持一致要求：对照在某些因素或特征上与病例保持一致n目的：对两组进行比较时排除匹配因素的干扰目的：对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类n 频数匹配频数匹配n 个体匹配个体匹配 9频数匹配频数匹配10个体匹配个体匹配11n 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素可疑病因不作为匹配因素 比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4 避免避免 “匹配过度（匹配过度（overmatching）”n 匹配的目的匹配

4、的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用 12OR=1.5,exposed control=10%,alpha=0.05,case number=56913OR=3,exposed control=20%,alpha=0.05,case number=5114OR=3,exposed control=20%,alpha=0.05,case number=12815二、病例对照研究的设计与实施二、病例对照研究的设计与实施1.1.明确研究目的，提出假设明确研究目的，提出假设 病例对照研究主要检验某因素与疾病之间的关系。病例对照研究主要检验某因素与疾病之间的关系。通过查

5、阅文献和描述性研究，通过查阅文献和描述性研究，提出研究假设提出研究假设-选题。选题。2.2.病例选择病例选择p病例定义病例定义 在研究时已经患病的人在研究时已经患病的人 确定诊断标准（防止错分偏倚）确定诊断标准（防止错分偏倚）疾病分型和严重程度疾病分型和严重程度p原则原则 选择病例的原则是进入病例组的病例足以代表总体选择病例的原则是进入病例组的病例足以代表总体(即产生这组病人的目标人群即产生这组病人的目标人群)中该病的全部病例。中该病的全部病例。16p 病例的来源病例的来源 医院：一家或多家医院住院或门诊已明确诊断病例。医院：一家或多家医院住院或门诊已明确诊断病例。社区人群：普查结果；疾病发病

6、或死亡登记报告资料。社区人群：普查结果；疾病发病或死亡登记报告资料。u 病例的类型病例的类型 新发病例：新发病例：回忆偏倚低；代表性好；受生存因素影响少；回忆偏倚低；代表性好；受生存因素影响少；易合作易合作 现患病例、死亡病例：现患病例、死亡病例：易发生易发生Neyman(Neyman(现患新发病例现患新发病例)偏倚偏倚173.3.对照选择对照选择u对照的定义：研究时不患所研究疾病的人，包对照的定义：研究时不患所研究疾病的人，包括其他病人和健康人括其他病人和健康人u设立对照的目的和选择原则：代表性、可比性、设立对照的目的和选择原则：代表性、可比性、暴露不能作为选择对照的依据。暴露不能作为选择对

7、照的依据。u对照的来源对照的来源 以人群为基础的病例对照研究以人群为基础的病例对照研究 以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究18有关参数有关参数n人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）nRR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得）n值 n把握度样本含量的估计样本含量的估计19方方 法法n查表法n公式法：求病例对照研究样本含量的公式n或近似公式20120011)()()1()1(2PPPIPPPZPPZN2012)()1()(PPPPZZN暴露组患病率暴露组患病率对照组患病率对照组患病率20例：为研究某市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。某市普通人群中吸烟

8、率 P0=30%OR=5.0 =0.05 把握度0.90 问需要多少病例与对照?0.680.3)50.3(10.35)RPP(1RPP00010.4920.300.682ppp0121、值查表，Z为1.64，Z为1.28代入公式得：病例组与对照组，各需28人。如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)6.27)30.068.0()30.01(30.0)68.01(68.028.1)49.01(49.0264.122N22病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为c*nc1)cp(pp)p(p)Z)(Zp(1pc11n01012231:11:

9、1匹配设计匹配设计总对子数)p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p1/2)(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22e24n资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要n方式方法不恰当，收集的资料就不可靠方式方法不恰当，收集的资料就不可靠n统计处理无法纠正的系统误差统计处理无法纠正的系统误差资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得询问调查获得四、资料来源与收集方法四、资料来源与收集方法25n 病例对照研究中偏倚的种类n 对照选

10、择中的偏倚n 匹配研究方法的偏倚n 收集资料过程中的偏倚常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制26选择偏倚选择偏倚（selection bias）n产生原因 选择的研究对象不能代表总体人群n最常见偏倚 伯克森偏倚（Berksons bias)选择医院的病人作为病例与对照，这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异 例如：例如：高血压、肿瘤、阑尾炎病人的入院率显然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。病例对照研究中常见偏倚的种类病例对照研究中常见偏倚的种类27n尽量合理地选择病例与对照n尽可能地从多家(类)医院选择病例与对照选择偏倚的控制选择偏倚的控制28回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究的主要弱点，很难完全避

11、免信息偏倚信息偏倚(information bias)29n 混杂偏倚混杂偏倚（confounding bias）病例对照研究遇到很多混杂因素 不易识别 不易确定 控制控制n混杂因素作为匹配因素混杂因素作为匹配因素n分层分析分层分析n进行多因素分析进行多因素分析(限制）限制）30n选择的对照缺乏代表性n与所研究的可疑病因有关的其它疾病病人作为对照n有意不暴露于可疑病因的疾病病人作为对照二、对照选择中的偏倚二、对照选择中的偏倚31 三、匹配研究方法的偏倚三、匹配研究方法的偏倚n匹配过度匹配过度 将一些被研究因素或因果链的中间变量将一些被研究因素或因果链的中间变量,或将一些不必或将一些不必匹配的因

12、素作为匹配因素而造成匹配的因素作为匹配因素而造成n匹配过度的影响匹配过度的影响 可使研究得不出结果可使研究得不出结果 真实的结果被歪曲了真实的结果被歪曲了 浪费不少工作量浪费不少工作量n匹配因素匹配因素 用明确的混杂因素用明确的混杂因素 匹配因素不要过多匹配因素不要过多 如性别、年龄、种族、社会经济水平等如性别、年龄、种族、社会经济水平等32资料收集过程容易产生的信息偏倚信息偏倚n回忆偏倚回忆偏倚 病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚病例对照研究是回顾性调查，难避免回忆偏倚n倾向性倾向性 被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服被调查者与调查员均可能有倾向性，盲法可以克服四、收集资料过

13、程中的偏倚四、收集资料过程中的偏倚33成组病例对照研究资料整理表成组病例对照研究资料整理表暴露暴露不暴露不暴露小计小计病例病例a ab ba+ba+b对照对照c cd dc+dc+d合计合计a+ca+cb+db+dn n34研究实例研究实例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果35研究背景研究背景美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst发现发现19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者年龄年龄1522岁岁过去年龄均大于过去年龄均大于25岁岁7例在例在1522岁之间岁之间7例全是腺癌例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌

14、占女性生殖系统癌的2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，非常罕见36nHerbstHerbst对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索 n7 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组例患者加上另一个医院例患者作为病例组 n每个病人配每个病人配4 4个对照，共个对照，共3232个对照个对照 n调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-25-2研究方法研究方法37研究结果研究结果38三、衍生的研究类型三、衍生的研究类型 巢式病例对照研究巢式病例

15、对照研究 单纯病例研究单纯病例研究 病例时间对照设计病例时间对照设计 病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。用这两种方法，扬长避短。病例病例-队列研究队列研究 病例交叉研究病例交叉研究39巢式病例对照研究巢式病例对照研究nested case-control studyn19731973年美国流行病学家年美国流行病学家MantelM

16、antel提出的综合提出的综合式病例对照研究设计，式病例对照研究设计，19821982年正式提出巢年正式提出巢式病例对照研究。式病例对照研究。n又称套叠式或嵌入式病例对照研究，也称又称套叠式或嵌入式病例对照研究，也称队列内病例对照研究（队列内病例对照研究（case-control case-control study nested in a cohortstudy nested in a cohort）。）。40 是以队列中所有的病例作为病例组，再根据病例是以队列中所有的病例作为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例中随机匹配（按年发病时间，在研究队列的非病例中随机匹配（按年龄、性别、住址、民族等）一个或多个对照，组成龄、性别、住址、民族等）一个或多个对照，组成对照组。可采用传统的个体匹配病例对照研究的分对照组。可采用传统的个体匹配病例对照研究的分析方法或比例危险回归模型分析方法。析方法或比例危险回归模型分析方法。巢式病例对照研究概念巢式病例对照研究概念41 基本原理基本原理 n按队列研究方式进行，选择一队列，收集基线资料，采集按队列研究方式进行，选择一队列，收集基线资料，采集