骨科膝骨关节炎护理教学查房.docx

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1、膝骨关节炎护理教学查房查房内容：膝骨关节炎深静脉血栓预防与护理查房形式：三级查房查房地点：骨科关节病区参加人员：护士长、陈护师、赵护师、责任护士小王、朱护士、杨护士、冯护士、胡护士、进修护士、实习生小夏、同学小兰、同学姗姗护士长：大家上午好，今天我们针对膝关节炎这个病进行一个教学查房。我们知道骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种关节的退行性变和轻度紊乱，并伴有关节软骨的累进性损伤，是一组有不同病因但有相似生物学、形态学和临床表现的疾病。随着人口老龄化的加快,OA的危害越来越大。据调查在美国50岁以上的人群中，其患病率仅次于缺血性心脏病居第二位。而据我国的流行病学初步调查显示，其

2、在人群的患病率为8.3%,随着我国逐步进入老龄化社会，这一数字必将增加。今天和我们一起学习讨论的是我们的患者陈阿婆。阿婆,您好，昨夫晚上睡得怎样？陈阿婆：很好，护士长。谢谢你们哦，这么关心我。护士长：不客气，这都是我们应该做的。阿婆，我们今天针对你所患的病进行一次教学查房，共同学习一下这方面的知识。要耽误你一些休息的时间了。陈阿婆：护士长你们这么关心我，为我还专门做一个教学查房,我高兴还来不及呢，怎么会耽误休息呢。护士长：好，那么下面我们先请管床护士小王汇报一下病史。责任护士小王：患者陈某，女性，79岁，汉族，已婚。患者主诉5年前无明显诱因出现左膝疼痛，疼痛呈间歇性钝痛，行走后加重,休息后好转

3、，未予重视。近3个月来左膝疼痛不断加重，行药物及外用膏药等保守治疗，效果不佳，疼痛继续加重，使用长海痛尺疼痛评估4分，并伴有左膝关节活动明显障碍，下蹲及下楼梯困难，严重影响生活质量。现为进一步诊治遂来我院，于20XX年10月27日门诊拟左膝骨性关节炎”收入院。入院后完善各项常规检查，于20XX年10月29日在硬腰联合麻醉下行左膝人工关节置换术。术后安返病房，带回尿管一根引流尿液，于20XX年10月30日拔除；伤口引流管一根引流渗血渗液，已于20XX年10月31日拔除；左下肢弹力绷带加压包扎，观察末梢血运。并予一级护理，普食。术后予卡洛欣、异帕米星抗感染，奥西康保护胃黏膜，补液营养支持，低分子肝

4、素钙、迈之灵防止下肢静脉血栓形成等治疗。今术后第4天，补液1750mL患肢弹力绷带包扎且垫软枕抬高，末梢血循环好。伤口敷料外观无渗血。尾舐部皮肤完整无发红。辅助检查X线示（20XX年10月27日）左膝骨性关节炎。病史汇报完毕。护士长:通过责任护士小王的报告，我们对该患者病史已有了整体了解，对于病史大家还有什么不清楚的或者想进一步了解的？全体护士：没有。护士长：既然没有，那么针对这个患者我们该提出哪些护理问题呢？下面，我们先请责住护士小王汇报一下她提出的护理问题。责任护士小王：针对此患者我提出了六个护理问题。疼痛：与左膝关节炎症、活动受限及手术创伤有关。生活自理能力下降：与术后活动受限有关。知识

5、缺乏（特定的）：不了解功能锻炼的方法。潜在并发症：下肢深静脉血栓形成。潜在并发症：关节僵硬。潜在并发症:感染。护士长：小王提了6个护理问题，大家有没有补充的或者有不同意见的，提出来大家一起讨论。同学小兰：老师刚才提了一个潜在并发症，下肢静脉血栓形成,为什么膝关节置换会发生下肢深静脉血栓？责任护士小王：关于这个问题我想首先请我的辅助护士小朱帮助大家复习一下血栓的概念及形成过程？朱护士：我们知道在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。人体血液中存在凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。在生理状态下，血液中的凝血因子不

6、断地有限地被激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，沉着于心血管内膜上，但其又不断地被激活的纤维蛋白溶解系统所溶解。同时被激活的凝血因子也不断地被单核巨噬细胞系统吞噬。上述凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。若在某些诱发凝血过程的因素作用下，上述的动态平衡被破坏，触发了凝血过程，便可形成血栓。同学小兰：老师，那血栓不就是血液凝固了吗？朱护士：这样说是不对的，血液凝固是血液由液体变为固体，是在循环系统之外进行的。而栓子性血栓由原始部位部分或完全性脱落,并由血流带到循环内某一更远部分，从而造成某脏器或某处管道（动脉或静脉）闭塞。所以恰当地说血栓应

7、是血液成分在流动的血液中，于血管或心脏内膜表面形成的一种凝块或沉淀物，它可导致血流中断造成栓塞。同学小兰：哦，我知道了。静脉血栓形成也就是在静脉内形成的凝块或沉淀物。血液凝固是在循环系统之外或体外形成的。朱护士：对，这样理解就对了。护士长：刚才小朱护士说了血栓的形成是某些诱发凝血过程的因素造成动态平衡破坏，触发了凝血过程，从而形成了血栓。那这个患者为什么会有形成血栓的危险呢？责任护士小王:这要从诱发血栓形成的三大因素来解释。血栓形成因素有血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态。我们先说血管壁损伤这个因素，血管壁的管腔内膜有内皮细胞覆盖，其总面积超过100Om2以上。正常状态下血管内皮细胞具有抗凝和

8、促凝两种特性，在生理情况下，以抗凝作用为主，从而维持血液流动性，防止血液凝固作用。当血管壁损伤时，抗栓现象就会逆转。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子，启动了内源性凝血过程。与此同时，损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子VI,启动外源性凝血过程。所有这些,诱发了血栓的形成。再说血流缓慢这个因素。因为血流淤滞，被激活的凝血因子不能被循环血流稀释，单核一巨噬细胞系统对这些因子清除作用无法实现,天然抗凝物质被消耗后得不到补充，局部能够形成足量的凝血酶，从而使淤滞血液发生凝固。此外，当血流缓慢时会使血黏度增高，而黏度增高则血流更加缓慢，两者互为因果，呈恶性循环导致血栓形成。最

9、后说血液高凝状态这个因素，这主要涉及凝血因子的改变与血小板的数量增多与功能亢进。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外是一层血浆（边流），血浆将血液的有形成分与血管壁隔开，阻止血小板与内膜接触和激活。当血流减慢或内皮细胞受损时，血小板可进入边流，增加血小板与内膜接触机会和黏附内膜的可能性。这时血小板迅速发生黏附，并变形伸出星芒状伪足，在内皮细胞释放的ADP及已形成的凝血酶的作用下发生第一时相的聚集，第一时相聚集虽然发生迅速，但聚集后还可解聚。当血小板释放出内源性ADP及5-HT等物质后，即可较缓慢地发生不能解聚的第二时相聚集，从而形成血栓。一般单纯个别凝血因子增多并

10、不至于引起血栓形成，凝血因子少量激活也只在一定条件下(如血流缓慢)才引起血栓形成。若凝血因子增多，同时大量激活则往往引起血栓形成。护士长：通过上述小王的讲解我们知道血栓的形成与三大因素有关。但为什么该患者会有这一并发症发生的可能呢？陈护师：首先我们可从血栓形成的三大因素来解释。我们知道全膝人工关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)使用骨水泥固定假体，骨水泥在溶解时会发生热聚合反应，这些都可能损伤血管内皮细胞，激活一系列与凝血过程相关的细胞与组织因子，最后导致高凝状态的产生。而手术创伤引起的应激反应，也可导致血小板等增加，形成高凝状态。通过上面小王的讲述我们知道血栓形成

11、的三大诱因之一是血液的高凝状态，所以说该患者有血栓形成的可能。另外术中应用止血带，手术器械的使用引起的局部创伤等都可能导致血管内膜损伤，引起多种具有生物活性物质的释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集、黏附，形成血栓。而在手术创伤刺激下，组织因子(TF)的释放，可激活外源性凝血途径。所有这些，均可以激活凝血途径，诱发静脉血栓。最后血栓形成与静脉流速有关系，静脉血流速度比动脉慢，下肢静脉又存在许多静脉瓣，易形成涡流，而这些都易于血栓形成。全膝人工关节置换术手术时，长时间的被动体位，全身麻醉时肌肉放松,术后卧床或活动减少等都可使静脉血流缓慢，在静脉瓣内形成涡流,使瓣膜局部缺氧，

12、引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附及迁移，进而促使血栓形成。尸解也证明，卧床7d以上的患者静脉血栓的发生率为80%。此外，术后抗凝血酗III降低，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制也可能形成血栓。综上所述全膝人工关节置换术后易发生下肢深静脉血栓形成。护士长：刚才小陈从原因方面说明该患者有发生下肢静脉血栓的可能，那我们别的护士和同学有没有补充的？进修护士：阿婆，我想问下你有没有吃一些预防血栓的药物？陈阿婆：每天早晚护士都给我吃一种叫迈之灵的小药片，说是预防血栓的。每天还打一针也是防预血栓的。进修护士：你打的那一针叫低分子肝素钙。陈阿婆：对，对，就是那个。活进修护士：通过阿婆的讲述我们知道在药物应用方

13、面，医生为该患者下了皮下注射了低分子肝素钙，口服迈之灵的医嘱，说明医生也考虑到患者可能会发生这个潜在并发症。杨护士：已有文献报道，全膝人工关节置换术后下肢深静脉血栓Cdeepvenousthrombosis,DVT)的发生率为40%80%,发生肺栓塞(PE)风险达10%20%,病死率达2%。如此高的发病率也进一步说明该患者可能发生下肢深静脉血栓。护士长：讨论了这么多，对于这个护理诊断我想大家应该没有疑问了吧。既然该患者有形成下肢静脉血栓的可能，那我们该怎样预防呢？我们还是先请小王护士讲讲。责任护士小王：要做好预防首先术前要进行风险评估：高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心

14、功能不全和以往有下肢深静脉血栓形成史及严重外伤史患者均为高危人群。如该患者有79岁，高龄，女性，即为高危易发人群。我们要做好该人群的卫生宣教工作。详细询问病史，术前行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、下肢血管彩超等检查。实习生小夏：我想问一下为什么吸烟也属于高危人群？责任护士小王：这是因为吸烟时产生的一氧化碳和尼古丁可直接损伤血管内皮，致使前列环素、组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶型纤溶酶原激活剂等合成减少，纤溶受抑而有利于血栓形成。所以我们在向患者作宜教时要禁止患者吸烟。夏实习生：哦，这个我明白了。那糖尿病、肥胖又为什么也属高危人群呢？责任护士小王:由于高血糖、高血脂、血小板功能异常及血浆中纤维

15、蛋白原含量减少，纤溶活力减弱，使血液黏滞性增加，血流缓慢，红细胞聚集加速导致血液高凝状态。同时血浆内皮素升高、血浆中自由基代谢紊乱与血清过氧化脂质水平升高及高糖参与的多元醇积聚均可造成血管内皮损伤。损伤部位血小板黏附、聚集、释放以及带负电荷的磷脂暴露于血小板表面而启动凝血过程，最终导致血栓。责任护士小王:要鼓励患者多饮水，进清淡易消化的食物，以降低血液黏稠度，防止血流缓慢导致血栓形成。此外患者还应注意增加粗纤维食物的摄入，如新鲜蔬菜韭菜、蒿子秆、芹菜等，多吃水果如香蕉，也可饮蜂蜜水，定时按摩腹部，方向由右下腹一右上腹一左上腹一左下腹，以促进肠蠕动，防止便秘。吴护士：预防便秘和血栓形成有何关系？

16、朱护士：研究表明80%下肢深静脉血栓发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。宿便使乙状结肠膨隆，压迫左骼总静脉，使回心血流滞缓，是导致下肢深静脉血栓的诱因。护士长：针对这个患者还有别的预防措施吗？冯护士：有，可以在术后使用抗凝药物。药物预防目前常用低分子肝素(Iowmolecularweightnparin,LMWH)o它的使用方法在欧洲和北美洲颇是不同。国内建议亦有2种方案。方案一是术前12h或术后1224h使用常规剂量的低分子肝素；方案二是术后46h给予常规剂量的1/2,次日增加到常规剂量。RaSkob等根据1990年以来的报道，按可靠性分级分析得出结论，术前使用低分子肝素预防骨科大手术后，非但不能获得预防效果，反而会增加出血量；术后69h使用获得的预防效果好，且不会增加出血量；术后122