药品配送企业备案表.docx

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药品配送企业备案表备案类别药品配送企业名称注册地址仓库地址统一社会信用代码法定代表人姓名职务联系电话企业负责人姓名职务联系电话质量负责人姓名职务联系电话日常业务联系人姓名职务联系电话营业执照顷证日期成立日期营业期限注册资本经营范围药品经营许可证颁证日期有效期至许可证编号日常监督管理机构经营范围在重庆药品交易所平台是否可查询到本企业：是（）否（）是否为集团型企业：是（I否（），若为集团型企业，集团名称为：职工人数其中：执业药师（）人、执业中药师（）人业务用房经营场所面积:（）平方米，仓库面积（）平方米配送车辆冷藏车，（）辆车牌号普通配医车辆：C）辆，辛牌号（若车辆较多，填写其中10辆的车牌号）:是否按期为职工缴纳保险：是（I否（），上年度缴纳保险费：（）元，缴纳保险险种有:（）是否按时足额纳税：是（）.否（），上年度缴纳税费：（）元经营的药品是否符合要求：是（I否（），是否经营假药、劣药：是（）否（）配送药品是否及时：是（I否（）是否执行两票制：是（I否（）已取得配送权的药品品种：（）种，其中：基本药物（）种、非基本药物（）种；医保药品（）种、自费药品（）种；国家谈判药品（）种；带量采购中选药品（）种。备案承诺药品配送企业法定代表人（或授权代表）签字：年月日药品配送企业（加盖公章）填报人姓名：联系电话：填报时间：