核心制度之“术前讨论制度”胃肠外科执行细则.docx

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1、山西白求恩医院胃肠外科核心制度之术前讨论制度执行规定1.目的：为降低手术风险、保障手术安全，特制定术前讨论制度。2.参考文件医疗质量管理办法（中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会令第10号）医疗质量安全核心制度要点（国卫医发（2018）8号）3.名词定义术前讨论制度：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。4.基本要求（按照质量第一，兼顾效率的原则制定如下要求）：4.1术前讨论的范围胃肠外科除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,手术患者必须全部实施术前讨论，术者必须参加，术前讨论的结论均按照

2、要求记入病程。4.2术前讨论的形式术前讨论的方式包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论、全院讨论。4.2.1手术组讨论：为医疗手术组内讨论，包括该台手术全部成员，由主刀医师负责组织讨论，可以在查房过程中完成。胃肠外科一、二级手术使用该讨论，如肛门部常规手术（痔疮、肛痿、肛周脓肿等），皮下肿物等。4.2.2医师团队讨论：为医疗手术组内讨论，包括全部医疗组成员，由医疗组组长组织讨论，可以在查房过程中完成或示教室完成。胃肠外科部分操作简单、风险较低的三级手术使用该讨论，如肛阑尾切除术、消化道造口术、消化道穿孔修补术等。4.2.3病区内讨论、全科讨论（部分科室可能无多个病区则无病区讨论）：

3、为病区内全部或病区2/3以上医师参加的讨论，要求至少包括2名主治医师以上人员，一般由医疗组长提出科主任（病区主任）组织讨论，在示教室完成。胃肠外科四级手术和部分三级手术（部分操作复杂、风险较高的手术）使用该讨论，如；（1）全部的肿瘤根治术（包括腹腔镜和开腹）包括：胃癌、十二指肠癌、结肠癌、直肠癌根治术等；（2）复杂肠梗阻手术、肠痿还纳手术、间质瘤切除术、肠系膜血管手术、后腹膜肿物切除手术、复杂肛痿肛周脓肿手术；（3）涉及手术复杂、多科协作、新开展手术、探查性手术、损毁性手术或夹杂其他疾病、年老体弱及有其他特殊情况的手术，重大、疑难危重患者的手术；（4）科主任和手术组组长查房指示需要病区内讨论、

4、全科讨论的手术等。上述讨论由主持人审核并签字，结论记入病例，讨论过程专册记录。4.2.4全院讨论：由医务部组织并参加，邀请相关科室参与讨论,相关科室讨论人员为副主任医师以上，一般由医疗组长或科主任提出讨论。胃肠外科建议三、四级手术疾病诊断、手术涉及多学科或存在可能影响手术的多学科疾病等。4.3术前讨论的时间要求所有的术前讨论需在开具手术医嘱前完成，在开具手术医嘱前由手术组组长检查术前讨论是否完成，讨论结果是否已记入病历，没有完成术前讨论的病例原则上不能安排手术。4.4术前讨论结论需要记入病历内容包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、预期效果、术中、术后可能出现的手术风险及处置预案；特殊的术前准备

5、；术中、术后应当充分注意的事项等，讨论的结论记入病历，需科主任或手术组组长签字。4.5建议科室将全科讨论、全院讨论结论记入病程的同时，将讨论过程专册记录。4.5.1专册记录术前讨论格式要求：术前讨论内容包括：患者一般信息（姓名、性别、年龄、科室、住院号、入院日期）、讨论地点、讨论时间、主持人、记录人、讨论方式、参加人员、讨论目的、病情汇报、目前诊断、讨论内容、主持人总结、讨论结论。术前讨论模板见后附表。需要专册记录的术前讨论，在讨论结束后3天内，主持人审核并签字，放入科室指定的文件盒内。4.6术前讨论的流程见附表24.7术前讨论制度的质量控制（五）术前讨论制度的监督考核：科室主任和科室医疗质量

6、控制管理员对术前讨论制度”的执行情况定期检查考核并持续改进，对需要专册记录的术前讨论进行阶段性检查（对每一个月需要术前讨论并专册记录的患者与术前讨论记录文件夹内患者一一对照检查）；对不需要专册记录术前讨论加强日常监管，切实监督各手术组落实好常规手术的术前讨论制度，定期检查术前讨论结论在病历中的记录情况。将考核结果与科室绩效奖金分配挂钩，切实落实好术前讨论制度，提高科室内部医疗质量。4.7.1科室质控小组将术前讨论制度制度作为科室核心制度的落实内容，根据术前讨论制度制度量化考核要求，定期自查，分析整改。4.7.2医务部定期开展术前讨论制度制度的落实督查，分析反馈给相关科室，并督查持续改进山西白求恩医院山西医学科学院术前讨论记录讨论时间讨论地点主持人患者姓名病案号主管医师术前诊断手术时间预行手术方式记录人讨论方式全院讨论口全科讨论口病区讨论医疗组讨论口弓F术团队讨论参加人员讨论目的希望讨论解决的问题（可为一项或多项，可自行填写或勾选）：明确诊断有无手术指证有无手术禁忌症确定手术方式确定麻醉方式预期效果明确手术风险制定手术预案明确术中术后注意事项等病情摘要讨论内容讨论结果科主任签字：记录人签字：