糖尿病基础胰岛素治疗.ppt

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1、糖尿病基础胰岛素治疗目 录2胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位胰岛素的问世3胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年为纪念四位科学家

2、为糖尿为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献病治疗做出的杰出贡献将班廷医生生日（将班廷医生生日（1111月月1414日）定为世界糖尿病日日）定为世界糖尿病日 胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团 人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛 A细胞（细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素；B细胞（细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素;D细胞数量较少3%，分泌生长抑素，少量胃泌素；F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰岛素来源4胰岛素在靶组织能量代谢中的作用Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.5糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织脂肪组织横纹肌横纹肌肝脏肝脏葡萄糖摄取糖原

3、合成蛋白合成胰岛素胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用 胰岛素在体内被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是肾脏、胰腺、睾丸及胎盘也有分解胰岛素的酶。内源胰岛素经门静脉进入肝脏，40%-50%在肝脏被分解，其余的进入体循环分布于全身。门脉血胰岛素浓度是外周动脉的4-8倍 半衰期:内源胰岛素56min；静脉注射外源胰岛素20min；胰岛素的代谢Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.61.抑制肝糖产生2.促进周围 葡萄糖的摄取 抑制脂解 脂肪合成内源性胰岛素的作用7门脉循环门脉循环 胰腺胰腺葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素食物食物体循环体循环肌肉肌肉脂肪脂肪 周围组织周围组织 1型糖尿

4、病 2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高 糖尿病性肾脏病变 糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等 合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态 肝功能及肾功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲类降糖药继发失效 病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等 显著消瘦的病人 妊娠糖尿病胰岛素的适应症Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.8胰岛素制剂的分类9根据来源和化根据来源和

5、化学结构分类学结构分类根据纯度分类根据纯度分类根据作用时间根据作用时间分类分类根据作用时间分类10速效速效胰岛素胰岛素短效短效胰岛素胰岛素中效中效胰岛素胰岛素长效长效胰岛素胰岛素预混预混胰岛素胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin预混人胰岛素常用胰岛素及其作用特点中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.11胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10

6、15min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15min3070min1624h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15min3070mi

7、n1624h目 录12胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位2型糖尿病是一种进展性疾病Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.13代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症糖尿病病程口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖UKPDS 34.Lancet 1998;352:

8、854865.14时间（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗格列本脲二甲双胍药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变15胰岛素治疗口服降糖药物治疗药物治疗Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print2012ADA/EASD共识：共识：胰岛素起始治疗首选基础胰岛素胰岛素起始治疗首选基础胰岛素注射次数方案复杂性基础胰岛素1针（餐时）速效胰岛素注射基础胰岛素2针（餐时）速效胰岛素注射每天2次预混胰岛素仅用基础胰岛素仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）未使用胰岛素灵活性灵活性 灵活性较好灵活性较好 灵活性较差灵活

9、性较差 我国指南（我国指南（2010版）明确胰岛素的起始治疗版）明确胰岛素的起始治疗可选用基础胰岛素或预混胰岛素可选用基础胰岛素或预混胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.17胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者 需依赖胰岛素维持生命 控制高血糖而减少并发症2型糖尿病患者 口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时使用 消除高血糖症状 减少糖尿病并发症发生的危险在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施学术组织学术组织胰岛素起始时机胰岛素起始时机起始胰岛素方案起始胰岛素方案ADA 2012

10、 1在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1c 7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD 2009 2在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍然不达标（HbA1c7.0%)基础胰岛素，2-3个月后HbA1c7.0%加用餐时胰岛素IDF西太平洋区 2005 3最大剂量口服降糖药HbA1c6.5%；体重明显下降；不确定糖尿病诊断分型基础胰岛素加拿大2008 4A1C9%或有高血糖失代偿表现基础胰岛素，建议长效胰岛素类似物替代NPH新西兰2011 5生活方式及口服药治疗，HbA1c6.5%基础胰岛素台湾地区糖尿病学会 2008 6新诊断HbA1

11、c9.0%;口服药治疗不达标(HbA1c7.0%)基础胰岛素CDS 2010 7较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1)2.Diabetes Care 2009;32:193.3.Global guideline for Type 2 diabetes.2005.4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)5.Guidanc

12、e on the management of Type 2 Diabetes.2011.7.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.18 起始用药：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物 睡前注射 起始剂量：0.2U/(kgd)调整用量：根据患者空腹血糖水平 每35天调整1次 根据血糖的水平：每次调整14U直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案基础胰岛素起始治疗的使用方法中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.19细胞进行性衰竭两种胰岛素为基础的治疗方案路径比较哪种方案更符合生理性需求：含有分

13、别针对FPG和PPG的降糖药物组分，且能分别调节？20加用基础胰岛素基础追加+1针餐时胰岛素基础追加+2针餐时胰岛素口服降糖药控制不佳基础餐时胰岛素强化基础胰岛素方案路径预混胰岛素方案路径积极调整剂量，改善“甘精胰岛素治疗控制不佳”Ligthelm RJ,et al.Endocr Pract.2011 Jan-Feb;17(1):41-50一项随机、开放、为期24周的临床研究。137例使用基础胰岛素(甘精胰岛素或NPH)联合口服降糖药物治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素二甲双胍促泌剂组和一天两次门冬胰岛素30二甲双胍组治疗P=NS基线24周基线24周甘精胰岛素vs门冬胰岛素3

14、0总低血糖事件体重增加-31%-31%-55%-55%起始剂量：起始剂量：0.36 IU/kg/d终点剂量：终点剂量：0.83 IU/kg/d预混终点剂量：预混终点剂量：1.19IU/kg/d，其中基础部分：，其中基础部分：0.833IU/kg/d甘精胰岛素符合生理胰岛素分泌模式更有效控制全天整体血糖Janka H,et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9.22甘精胰岛素用于起始治疗更多A1C达标，更少低血糖 232型糖尿病患者起始来得时达标研究来得时用量(IU/kg)治疗终点 HbA1c HbA1c 与基线值的变化甘精胰岛素安全达标的靶剂量甘精胰岛素安全达标的

15、靶剂量0.4 IU/kg0.4 IU/kg，更多，更多A1CA1C达标，更少低血糖达标，更少低血糖GSCI （血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性 T2DM 自然病程细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎不可避免 起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖 然而，即使开始胰岛素治疗，随着细胞功能的不断下降，仍会出现血糖升高 为了维持血糖的长期有效控制，减少并发症需要进一步调整治疗方案，强化控制血糖胰岛素起始治疗小结Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl.164):1-5.24目 录25胰岛素的概述和分类胰岛素的概述和分类基础胰岛素的起始治疗基础胰岛素的起始

16、治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗AACEAACE指南中基础胰岛素地位指南中基础胰岛素地位 胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗 强化治疗的控制目标较严格，调整胰岛素用量时必须血糖监测，防止低血糖的发生 一般要求患者每天注射4次胰岛素即三餐前加睡前，有条件可使用胰岛素泵 强化治疗主要适用于1型糖尿病、其他治疗血糖控制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者胰岛素的强化治疗26胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标27起始治疗l 开始胰岛素治疗优化治疗l调整剂量使患者达到最大受益 强化治疗l调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖强化治疗可以更好的控制血糖水平Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59.Patel et al.N Engl J Med 2008;358:2560-72.Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.28VADT36.57.07.58.08.59.0HbA1c下降值(%),9.5-2.2-0.6ADVANCE2ACCORD1-0.8-0.2-1.7-0.6传统治疗强化治疗 强