糖尿病之药物治疗.ppt

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1、糖尿病的药物治疗什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。的长期损伤、功能缺陷和衰竭。细胞胰岛细胞胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷外周组织胰岛外周组织胰岛素抵抗素抵抗血糖升高血糖升高血糖调节？血糖调节？遗传遗传环境环境调节糖代谢的激素调节糖代谢的激素胰岛素胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激

2、素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素内分泌学廖二元，2004，1383-1410。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状有糖尿病症状且且随机血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L)或 者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重

3、复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时 随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFG IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008糖尿病前期糖尿病前期-糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（Impaired Glucose Regulation;IGRImpaired Glucose Regulation;IGR）指介于

4、正常糖耐量和糖尿病之间的状态指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：包括：1.1.空腹葡萄糖调节受损空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)(Impaired Fasting Glucose IFG)空腹血糖介于空腹血糖介于6.17.0mmol/l6.17.0mmol/l之间之间 2.2.糖耐量减低糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance IGT)(Impaired Glucose Tolerance IGT)OGTT2OGTT2小时血糖介于小时血糖介于7.811.1mmol/l7.811.1mmol/l之间之间 糖尿病分型糖尿病分

5、型1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病（大于型糖尿病（大于95%95%）其他特异型其他特异型A.A.细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.D.内分泌疾病内分泌疾病 E.E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.F.感染感染 G.G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病妊娠糖尿病1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制遗传遗传环境环境胰岛素缺乏胰岛素缺乏1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体

6、产生 细胞破坏细胞破坏廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438遗传遗传（细胞缺陷）细胞缺陷）2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制环境因素环境因素（肥胖、生活方式等（肥胖、生活方式等）2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,2004,1438-14462型糖尿病的特征型糖尿病的特征v多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病v多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿v血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低v胰岛素的敏感性降低胰岛素的敏感性降低v可伴全身肥胖及体脂分布异常可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹

7、型肥胖）。（腹型肥胖）。v常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。高血糖高血糖酮症酸中毒酮症酸中毒高糖高渗高糖高渗性昏迷性昏迷乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症临床症状临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：糖尿病酮症酸中毒症状有：l 烦渴、多尿、夜尿增多烦渴、多尿、夜尿增多l 体重下降体重下降l 疲乏无力疲乏无力l 视力模糊视力模糊l 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul(Kussmaul 呼吸呼吸)l 腹痛腹痛(特别是儿童特别是儿童),),恶心呕吐恶心呕吐l 腿痉挛腿痉挛,精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡,昏迷昏迷 (发生率为发生率为10%)10%)糖尿病高

8、血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷迷 HHSHHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400糖尿病高血糖高渗状态糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）。糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症病因病因v胰岛素治疗后胰岛素治疗后v口服降糖药口服降糖药v其他药物治疗后其他药物治疗后v进食减少或吸收不良进

9、食减少或吸收不良v运动过度运动过度v饮酒饮酒v肝、肾功能不全肝、肾功能不全v早期早期2 2型糖尿病的迟发型糖尿病的迟发性餐后低血糖性餐后低血糖v合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252低血糖症低血糖症 ADA 定义定义v 重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失需要他人救助，发生时可能缺失PGPG的测定，但的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正v 有症状的低血糖：有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v 无症状低血糖

10、：无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L3.9mmol/L v 可疑症状性低血糖：可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖v 相对低血糖：相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L3.9mmol/L ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528

11、-29无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍进食进食口服葡萄糖口服葡萄糖20-30g20-30g口服蔗糖口服蔗糖静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射每每15-2015-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖未恢复低血糖已恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用肾上腺

12、皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症v糖尿病肾病（糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy,DN）v糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy,DR）v糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy）v糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变v糖尿病足（糖尿病足（Diabetic Foot）v糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病胃肠动力紊乱v糖尿病皮肤病变糖尿病皮肤病变 糖尿病常用辅助检查糖尿病常用辅助检查血糖了解血糖水平 OGTT诊断糖尿病或IGT.IFG尿常规可间接反映血糖水平 KET,PROHbA1c反映

13、812周前体内血糖的平均水平 尿微量白蛋白糖尿病肾病相关生化检查肝肾功能。血脂 B超心电图肝肾心脏血管评估廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434血糖控制标准血糖控制标准IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)4HbA1c目标6.5%6.5%7%6.5%FPG目标6mmol/L110mg/d6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L100mg/dLPPG目标8mmol/L145mg/d7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L140mg/dL1 I

14、DF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 糖尿病治疗五架马车糖尿病治疗五架马车其他治疗v手术，干细胞手术，干细胞口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖

15、苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中并储存在分泌小体中丙酮酸丙酮酸电压门控钙通道电压门控钙通道GGGGGGGGGGGG葡萄糖转运子葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGK K+通道通道K K+K K+通道阻断通道阻断细胞膜建立极性细胞膜建立极性S SR RK K+磺脲

16、类药物的商品名磺脲类药物的商品名v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲（亚莫力、万苏平）格列美脲（亚莫力、万苏平）磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应v 磺脲类主要不良反应为低血糖磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大老年人慎用，个体差异较大v 体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）v 5%5%的胃肠道反应的胃肠道反应v 皮肤瘙痒、斑丘疹皮肤瘙痒、斑丘疹v 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等v 磺脲类药物的失效磺脲类药物的失效 原发性失效原发性失效 继发性失效继发性失效朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.7:195.口服降糖药分类口服降糖药分类v 磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂v 非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类格列奈类v 双胍类双胍类v -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类格列奈类