幼儿健康状况信息登记表(承诺书).docx

上传人:王** 文档编号:684453 上传时间:2023-12-09 格式:DOCX 页数:1 大小:16.28KB
下载 相关 举报
幼儿健康状况信息登记表(承诺书).docx_第1页
第1页 / 共1页
亲,该文档总共1页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《幼儿健康状况信息登记表(承诺书).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《幼儿健康状况信息登记表(承诺书).docx(1页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、XX市成长幼儿园幼儿健康状况信息登记表(承诺书)幼儿姓名:性别:男口女年龄:岁学校名称:班级:国籍:身份证号/护照号:在XX市居住(暂住)她址:现居住(暂住)地所属办事处:现居住(暂住)地所属社区、村(居委会):监护人(紧急联系人)联系方式:1.寒假期间是否离开XX市:是否(若选否直接跳转至第2点)目的地:返程日期:年月日交通方式:口飞机,班次:火车,车次:客车,发车时间:口自驾其他返程是否经过湖北:口是,具体地点为:否返回后是否落实居家隔离观察或定点隔离观察14天以上:是否同行人姓名及联系方式:2.近14天内情况:近距离接触过来自湖北省等重点疫区人员(日期:)近距离接触过新冠肺炎疑似或确诊患

2、者(日期:)旅居/途经外地(不包括湖北省)(日期:)其他特别情况(日期:)返回后是否落实居家隔离观.察或定点隔离观察14天以上:是否口无上述情形3.目前健康状况:发热咳嗽流涕咽痛咳痰口胸痛肌肉酸痛/关节痛气促腹泻无上述异常症状体温:()C4.家长(监护人)承诺以上提供的资料真实准确,如有不实,愿承担由此引起的一切后果及法律责任.幼儿家长(监护人)签名:年月日注:1.此表应于幼儿返园前一日由家长(监护人)填写,幼儿园应采取扫描“贵州健康码”、与前期排查核查情况比对等方式,填报情况进行核准(可结合实际,增加由幼儿所在村居委员会盖章确认等程序);2.属于重点人员的,要落实包保联系责任,督促做好居家隔离观察或定点隔离观察14天以上,无异常情况,开具相关证明材料方可返校.

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 生活休闲 > 保健养生

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!