门静脉高压症教案讲稿.docx

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1、XX大学XX医学院教案课程名称外科学部(系)临床部教研室外科教研室教师姓名XX职称主任医师、教授授课对象-授课时间XX大学XX医学院说明一、教案基本内容1、首页:包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页:包括教学内容与方法以及时间安排,即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页:包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据,以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点,明确难点

2、。4、图表规范、简洁。5、书写工整,层次清楚,项目齐全,详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整,应当以“整页设计为原则。三、教材及主要参考书(请写出)黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧四、教研室(科室)主任意见符合大纲要求,书写规范。教研室(科室)主任签名:王志刚2015年11月21日教师姓名XX课程名称外科学学时2学时授课题Fl门脉高压症授课时间xx一年11一月11日,第竺_周主要内容:1、门静脉系统的解剖特点。2、门静脉高压症的病因、外科和临床表现和诊断。3、门静脉高压症的治疗原则。目的与要求:1、熟悉门脉高压症的病因、病理和临床表现:上消化道大出血的辅助检查方法。2、掌握门

3、脉高压症的诊断和治疗原则;上消化道大出血的处理原则。重点与难点:重点:1、门静脉高压症的病因、外科和临床表现。2、门静脉高压症的诊断和治疗原则。难点;门脉高压症手术方式的选择。通过强调分流术和断流术的优缺点,使学生领会如何选择手术方式。媒体与教具:多媒体课件、教材、讲稿教案。(首页)教学内容与方法时间分配门静脉高压症(Portalhypertension一、解剖概要门静脉是由肠系膜上V和脾V汇合而成,2040%的门静脉血流量是由脾V而来。门V在解剖上有三个特点:1、门静脉无静脉瓣2、门V的两端均为毛细血管网,一端为胃肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝血3、门V与腔V存在四个交通支A、胃底、食管

4、下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支5min在四个交通支中,最主要的是胃底,食管下段交通支。二、病因及分类根据门静脉血流梗阻因素所在部位,门V高压症一般可以分为:1、肝上型:发生于主要肝V流出道的阻塞,包括下腔V的阻塞,最有代表性的是Budd-Chiari综合征。2、肝内型:是最常见的,常为肝硬变所引起,其中最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫病性肝病。3、肝外型:指发生于门V主干及其主要属支的血栓形成或其它原因引起的梗阻,肝内型门静脉高压症的分类:(1)窦前性:血吸虫性肝病,先天性肝纤维化,肝内门V纤维化。(2)肝窦及窦后性:肝炎后性肝硬变,胆汁性肝硬变等。三、病理机

5、理:(一)脾大、脾功能亢进:5min(二)交通支扩张:(三)腹水:发生腹水的原因:1、主要是肝功能减退,白蛋白合成障碍,血浆胶体渗透压降低。2、门V高压形成后,门静脉系统毛细血管的滤过压增加,对形成腹水有一定影响。3、肝内淋巴液回流不畅,大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。4、由于肝功能不足,醛固酮和抗利尿激素在肝脏内的灭活减少,引起体内水钠潴留。IOmin四、临床表现主要是脾大,脾功能亢进,呕血或黑便;腹水,又叫门脉高压三联征。20min(一)脾大、脾功能亢进表现。(一)呕血(或黑便):(三)腹水:腹水是肝功能损害的表现。此外部份病人还有黄疸及腹壁静脉曲张等。五、珍断根据病史(肝炎和血液病)和门脉高

6、压三联征,一般情况下诊断并不困难,为了进一步明确诊断可作以下辅助检查:(一)实验室检查血象检查:全血减少。肝功能检查,白蛋白降低,白/球比例倒置,凝血酶原时间延长。(肝功能的ChiId分级)(二)B超检查:脾大、腹水(三)食道吞狙检查:可见明显的静脉曲张,在食管充盈时可见曲张V呈虫蚀状的改变;在食管排空时,曲张V表现为蚯蚓样或串珠状阴影。(四)纤维胃镜检查:可以证实食管胃底静脉曲张,并了解曲张的程度,还可以排除胃部病变。六、治疗急性上消化道大出血的治疗:对门脉高压症急性上消化道出血的治疗有两种情况,一是紧急处理:二是出血停止后的手术治疗。(一)紧急处理1、一般性处理:补充血容量、输血、纠酸、给

7、02等。2,加压素治疗A、作用机理:使微动脉收缩,降低门V血流量和降低肝V压,也降低门静脉压。B、用法:首次剂量为20单位溶于5%G.S100ml,20分钟内滴完。接着便持续静脉内滴注,速率为0.20.4单位/分钟(0.5),若有效,在48小时内逐步停药。应用加压素的有效率80机有冠心病者最好不用。3、心得安A,作用机理:心得安是心肌B受体阻滞剂,可使肝V压,肝血流量,心率,心脏指数明显降低,故对食管V曲张出血有治疗和预防作用。B、用法:40360mg/日。使用大剂量心得安长期治疗时,应注意避免突然停药时出现再出血。4、三腔二囊管的应用利用食管气囊和胃气囊压迫止血。止血成功率80%左右.使用时

8、首先检查有无漏气,并涂上较多的液体石蜡,嘱病人服下3050ml液体石蜡,插入后,先向胃气囊充气150200ml,食管气囊充气100150ml。可用0.5kg的重物作牵引。三腔二囊管压迫的时15min25min间为2448h,一般不超过72小时。食管气囊应每隔6、8h放松5分钟,以免粘膜长时间受压而糜烂。在出血停止24、48小时后,可将两上气囊放松,再观察24h,若无出血可拨出.5、硬化剂治疗可用于急性出血时的止血和随后的继续治疗。据统计,约80%的食管静脉曲张出血来源于食管,贲门粘膜交界处以上l2cu此外是硬化剂注射的重耍部位。注射方法:常用的两种:曲张静脉内注射;曲张静脉旁注射。6、急诊手术

9、治疗有一些病人经内科治疗无效,为了抢救生命,仍可考虑急诊手术治疗(急诊手术治疗死亡率为5070%),争取最简单、最直接的手术止血。(二)手术治疗A、分流术:手术方式有a.门一腔静脉分流;b.脾一腔静脉分流;c.脾一肾静脉分流;d.肠系膜上V一下腔V分流术。e.经颈内V肝内门体引流术。以上四种分流术虽然可以降低V压力,但减少了门静脉的向肝血流,对维护肝功能不利。因此,若能选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力,而又不影响门V的向肝血流,即近年提出的选择性分流Warren氏手术。B、断流术a.贲门周围血管离断术:手术切除脾脏,彻底结扎切断胃近端1/3及贲门上的腹段食管6cm以上的所有血管,包括食管支,

10、高位食管支,胃短静脉,胃左A,胃网膜左A等。b.横断术:包括食管下段横断术和胃底横断术。C、肝移植。采取启发式、互动式教学,充分利用多媒体教学课件,并结合临床病例进行讲解。(续页)课堂设问:1、门静脉高压症的定义?2、门静脉高压症的临床表现与诊断要点?3,3,门脉高压症上消化道大出血的主要特征是什么?课后复习思考题及作业题:1、门静脉高压症的主要原因是A.门静脉主干先天性畸形B.肝静脉血栓形成、狭窄C.肝段下腔静脉阻塞D.肝硬化E.各种原因致脾静脉血流量过大2、一腹壁静脉曲张患者,脐以上血流方向由下至上,脐以下血流由上至下。该患者应考虑为A.上腔静脉阻塞B.下腔静脉阻塞C.门静脉高压或门静脉阻

11、塞D.酷内静脉阻塞E.酷外静脉阻塞3、乙型肝炎后肝硬化的主要合并症不包括A.肝癌B.门静脉高压症C.急性肠系膜上静脉血栓形成D.肝功能衰竭E.急性肝静脉血栓形成教学实施情况及分析(此项内容在课程结束后填写):门静脉高压症(PortaIhypertension)门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受阻,血液瘀滞,门静脉压力升高所致。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹水等。具有上述症状的疾病,叫做门静脉高压症”。一、解剖概要门静脉是由肠系膜上V和脾V汇合而成,20、40%的门静脉血流量是由脾V而来。门V在解剖上有三个特点:1、门静脉无静脉瓣2、门V的两端均为毛细血管网,一

12、端为胃肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝血窦。3,门V与腔V存在四个交通支A、胃底、食管下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支在四个交通支中,最主要的是胃底,食管下段交通支.二、病因及分类根据门静脉血流梗阻因素所在部位,门V高压症一般可以分为:1、肝上型:发生于主耍肝V流出道的阻塞,包括下腔V的阻塞,最有代表性的是BUdd-Chiari综合征。2,肝内型:是最常见的,常为肝硬变所引起,其中最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫病性肝病。3,肝外型:指发生于门V主干及其主耍属支的血栓形成或其它原因引起的梗阻,肝内型门静脉高压症的分类:(1)窦前性:血吸虫性肝病,先天性肝纤维化

13、,肝内门V纤维化。(2)肝窦及窦后性:肝炎后性肝硬变,胆汁性肝硬变等。肝内型门脉高压症,肝脏多有广泛的病变,病人的临床表现突出地反映在肝脏的损害程度上,而病情的预后也往往取决于肝脏的代偿程度。三、病理机理:肝炎后肝硬变引起的门V高压症,首先是因为:肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生;增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝血窦,使门静脉的血流受阻,门V的压力也随之升高。其次是因为:位于汇管区的肝A分支和门V小分支之间的许多动静脉交通支平时不开放,而在肝窦受压和阻塞时大量开放,以致压力高10倍的肝A血流直接注向压力较低的门静脉小分支,使门V压力增加更明显。但血吸虫病性肝硬变引起门脉高压症

14、是由于血吸虫卵直接沉积在门V小分支内,使其管腔变窄,周围发生肉芽肿反应,以致血流受阻,门V压力t。门V的正常压力的波动范围较大,一般在1.27、2.35kpa之间,平均为1.76kpa。当门V的压力超过2.45kpa或高出下腔V压15ClnH20以上时,即可诊断为门V高压。门V高压症形成后,可以发生以下病理变化。(一)脾大、脾功能亢进:门V血流受阻后,首先出现脾脏充血肿大一一脾功能亢进(脾破坏血Cf功能亢进)(二)交通支扩张:胃底一食管下段交通支离门V主干最近,压力差最大,因而经受门V高压的影响也最早,早显著。胃底一食和下段V曲张后,易被粗糙的食物,胃酸返流腐浊所损伤,导致曲张静脉破裂引起急性

15、大出血。其它交通支也可以发生扩张。(三)腹水:发生腹水的原因:1、主要是肝功能减退,白蛋白合成障碍,血浆胶体渗透压降低。2、门V高压形成后,门静脉系统毛细血管的滤过压增加,对形成腹水有一定影响。3、肝内淋巴液回流不畅,大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。4、由于肝功能不足,醛固酮和抗利尿激素在肝脏内的灭活减少,引起体内水钠潴留。四、临床表现主要是脾大,脾功能亢进,呕血或黑便:腹水,又叫门脉高压三联征。(一)脾大、脾功能亢进表现为全血象下降并出现贫血。(二)呕血(或黑便):曲张的食管一胃底静脉一旦破裂立刻发生急性大出血。由于血小板减少及肝功能差,凝血酶原合成障碍,因而出血不易自止。有时可发生少量出血,表现为黑便。出血量60毫升,可有黑便。(三)腹水:腹水是肝功能损害的表现。此外部份病人还有黄疸及腹壁静脉曲张等。五、诊断根据病史(肝炎和血液病)和门脉高压三联征,一般情况下诊断并不困难,为了进一步明确诊断可作以下辅助检查

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