骨科腰椎结核护理教学查房.docx

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1、腰椎结核护理教学查房查房内容：腰椎结核营养不良的护理查房形式；三级查房查房地点：骨科关节病区参加人员：护士长、主管护师小肖、护师小张、责任护士小王、李护士、陈护士、刘护士、进修护士小王、实习护士小周和小陈护士长：大家上午好，今天我们将针对患有腰椎结核的1床患者马某进行床边查房，大家都知道结核病是一种与营养不良有关的传染性疾病，在发展中国家仍较为广泛的流行，特别是在经济比较落后、生活贫困的地区。据2000年全国结核病流行病学调查显示，我国正处于结核病感染人数多、耐药结核病患者多、结核病死亡人数多、农村结核病患者多以及传染性结核病发病人数多的现状，我国80%的结核患者在农村，老、少、边、穷地区则更

2、为严重。同样，即使在患病率较低的富裕西方社会，严重的营养不良也与结核病发病密切相关。因此，贫穷导致营养不良和细胞免疫功能低下已成为结核病发病的一个主要原因。在结核病防治的工作中，除了要采用积极的抗结核药物杀死病原菌和消灭传染源外，改善全民的营养状况，提高全民的健康水平也是十分重要的，今天我们要来重点探讨一下1床患者马老太太的营养问题，首先请管床护士肖红来给大家汇报一下该患者的病史。主管护师小肖：患者，女性，64岁，于两年前无明显诱因出现了腰部酸痛，劳累后加重，休息后有所好转，当地医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，给予中药治疗及卧床休息后腰痛好转。1个月前患者出现大腿前内侧麻木、疼痛，逐渐出现站立时

3、下肢麻痛明显，伴有午后发热，体温为3738C,无盗汗，就诊于胸科医院，诊断为“腰椎结核”，给予抗结核治疗，但效果不佳，为行手术治疗遂入我院。病程中患者主诉无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，大便正常，无黑便,小便正常，近期食欲降低明显，体重较1个月前减轻了4kg,消瘦明显，测体重为40kg,血清蛋白为32g/L。追问患者既往病史，患者曾于40岁前患有肺结核。现经各项检查未发现肺部活动病灶，患者在患病期间心情压抑，出现了悲观和焦虑的情绪，进食比较少。在医生和护士的精心讲解和护理下，并完善术前的各项检查，于7月11日在全麻下行腰椎后路椎体病灶清除+内固定术，今天是手术后的第2天，复查血清蛋白仅为30g/L

4、,治疗上给予消炎、营养神经、重组人促红细胞生长激素、肠外营养及抗结核药物（链霉素、异烟月井），双下肢感觉运动正常，尾舐部皮肤完整无发红，病情汇报完毕。护士长：好，我们听完管床护士小肖的病史汇报，对病情基本上有了一定的了解，下面我们来简单地查看一下患者，大家来看老太太体检结果显示头发稀疏，面色苍白，消瘦明显，体重较1个月前减轻了4kg,血清蛋白仅为30gL,以往有结核病史，针对这样一个患者我们首先想到的是什么样的护理问题？主管护师小肖：我认为该患者存在营养不良一一即营养低于机体需要量的这个护理问题。护士长：请问你为什么提出这样一个护理问题，你能不能说说你的依据吗？主管护师小肖：因为一般来说，临床

5、上我们评价营养状况常用良好、中等、不良三个等级进行描述，营养状态是依据患者的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉情况，再结合年龄、身高和体重进行综合判断。最常用的方法是:测量一定时期内体重的增减，测量要求是：清晨、空腹、排便排尿后，着单衣裤立于体重计中心进行测量，可以用下列公式粗略计算，理想体重(kg)=身高(cm)-105,一般认为体重在理想体重的10%范围内均为正常，超过理想体重的10%20%为超重，超过20%以上为肥胖，低于理想体重的10%20%的为消瘦，低于20%以上为明显消瘦，极度消瘦为恶病质。此患者的理想体重应为60kg,而实际仅为40kg,低于正常体重的20%以上，而患者患病前体重(2年前

6、)为58kg,说明患者自患病以来，疾病已严重地影响了她的营养状况，因此可以来证实患者存在营养不良这个护理问题。护士长：很好，那么我们不能仅仅从体重来判断患者的营养状况,还是否应该从多方面进行综合判断，哪位护士可以告诉我们呢？张护师：我知道的，还可以通过体质指数、皮褶厚度、肌肉厚度测量、血清白蛋白的数值变化来进行评价。护士长：下面请几位护士分别展开讨论张护师所提到的几项评价营养状况的指标，先请张护师来给我们讲解一下吧。张护师：我先来讲一下，体质指数英文全称是bodymassindex,缩写为BMI,BMI=体重（kg）/身高（H?）,它是一项营养状态的综合指标数。用来衡量结核病患者的营养状况是一

7、种较为合适的指标。我国成人的BMI正常值范围为18.524,BMK18.5为消瘦，BMI25则为肥胖。据报道，有51%的结核病患者的BMI指标16,这个患者经公式计算BMl仅为14.6,低于正常值。责任护士小王：我讲一下怎样利用皮褶厚度来评价营养状况，其英文全称是skinfoldthickness,临床上以肱三头肌皮褶厚度（tricepsskinfold,TSF）来测量最为常用，它可以反映体内的脂肪量，与营养状态关系密切，可作为评估营养状态的参考。其测量方法是患者取立位，两上肢自然下垂，护士站于其后，以拇指和示指在肩峰至尺骨鹰嘴连线中点的上方2cm处捏起皮褶，捏起点两边的皮肤须对称,然后用重量

8、压力为10gmm2的皮褶计测量,于夹住后3s内读数，一般取3次测量的平均值。正常范围男性青年为13.1土6.6mm,女性为21.5土6.9mn结核患者中TSF比正常人低，这个患者经TSF测量为ILlmm,低于正常范围，也支持了肖护士提出的营养不良的护理问题。护士长：对了，还有肌肉厚度，它可以反映骨骼肌量的测量，最常用的是上臂肌围，我想请李护士讲一下测量上臂肌围的方法。李护士：测量方法为先用卷尺经肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，紧贴皮肤绕臂一圈，测得上臂围（upperarmcircumference,UAC）,同时测量肱三头肌皮褶厚度，然后计算出上臂肌围（upperarmmusclecircumfere

9、nce,UAMC),计算公式为：UAMC(mm)=AC(mm)-3.14TSF(mm)o正常值范围成年男性为228278mm,女性则为209255mm。此患者的肌肉厚度测量为180mm,明显低于了正常值。同时支持了肖护士提出的营养不良的护理问题。护士长：刚才几位护士分别从体质指数、皮褶厚度、肌肉厚度这几项指标来评价该患者的营养状况，测量结果明显低于正常值，从肖护士的病情汇报中，我们还了解到了此患者的血清白蛋白值仅为30gLo血清白蛋白(SerUmaIbUmin)也可反映结核患者在整个患病过程中营养变化及治疗效果的指标，当血清白蛋白指标低于35g/L时,提示内脏蛋白耗竭。我想这个指标再次为此患者

10、的营养不良提供了有力证据。、因此，肖护士提出的营养不良这个护理问题我是完全同意的，有没有人可以回答这个患者为什么会有营养不良的问题呢？主管护师小肖：该患者诊断为腰椎结核，且40年前曾患有肺结核，体内结核杆菌利用患者机体内蛋白用于其自身代谢，另外菌体物质引起了患者反复发生低热、盗汗、消瘦等消耗性的改变，造成机体分解代谢增加,脂肪储存减少,机体组织丢失。发热时体温每升高IC,代谢率会增加13%,同时发热还可促使电解质从汗液中丢失。该患者一直低热3738C,因此结核患者有较高的分解代谢率，能量消耗比正常人要高。据报道，结核病患者的基础代谢率(BMR)可增加50%150%。因此病程越长，其营养状况就越

11、差，蛋白质经过长期反复的丧失，引起了骨骼肌的萎缩和机体负氮平衡。张护师：请大家注意了，此患者患有结核病史已多年。且一直进行抗结核治疗。其中有链霉素、利福平等，这些药物最常见的不良反应是胃肠道反应，它可以导致患者的食欲减退，致使胃肠功能紊乱,造成能量和蛋白质摄入不足而合成降低，我想这点也应该是引起该患者营养不良的原因吧！责任护士小王：还有一点比较重要的是，该患者做了腰椎后路椎体病灶清除+内固定手术后，手术的创伤、麻醉，也使患者处于一种高度应激的状态，导致患者全身代谢和神经内分泌增加。糖皮质激素、儿茶酚胺以及生长激素可促使胰岛细胞分泌胰升糖素，而胰升糖素具有强烈的促使糖原分解葡萄糖的作用，以致血糖

12、升高，而保证以葡萄糖为主要能源的组织细胞修复的需要，随后蛋白质和脂肪分解，提供机体源源不断的物质可被利用，机体由于肌肉蛋白的消耗。出现了负氮平衡。因此患者手术后会有体重下降的表现，再加之手术中的出血，丧失最明显的就是蛋白质，据统计，每克氮相当于6.25g的蛋白质。故每丧失Ic)Oml的全血相当于3g氮或19g蛋白质。因此该患者出现了血清白蛋白由术前32g/L降至术后的30gL,致使营养不良的现象加重。护士长：还有其他人需要再进行补充的吗？进修护士小王：我认为由于病情反复，时间长，致使患者产生了悲观、恐惧等不乐观的情绪，严重影响了患者的食欲以及食物的消化和吸收。这是因为，人体的健康与神经、内分泌

13、和免疫系统关系很大，而精神因素与人体的免疫功能关系十分密切。精神受过打击而闷闷不乐的人，其免疫功能下降明显，表现在T细胞群的CD3、CD4细胞下降，CD4/CD8的比例下降，尤其以消化系统较为明显，最先表现为食欲有所下降。所以心理因素对营养的吸收也有一定的制约作用，在防病过程中具有良好的精神状态，一方面能有效促进食物的消化和营养素的吸收利用，另一方面又能提高人体的免疫功能，从而达到“真气从之”、病安从来”的理想状态。护士长：好的，我们已经知道了此患者存在营养不良的问题，如果我们对这类患者不进行干预的话，将会出现什么样的后果呢？主管护师小岗：营养不良可使活动性结核病进展以及恶化，这是因为营养不良

14、患者的细胞免疫功能受到了多方面的损害。它包括了淋巴细胞总数的下降，辅助性T细胞与抑制性T细胞的比率下降，这些都促进了结核的发生和发展，并同时刺激了传染免疫的减弱或消失。因此，中重度营养不良患者，较容易并发结核病，即使接种了疫苗,其保护效力仍是比较低的。其次，有效的结核防御系统是单核吞噬细胞和淋巴细胞的共同作用抑制结核杆菌在巨噬细胞内繁殖。而在这个过程中，CD4+辅助性淋巴细胞是结核病的主要防线，其所产生的淋巴因子在结核病中起了主要作用。而CD8+抑制性淋巴细胞通过抑制CD4+的增殖及损害机体反应，延迟了机体对病灶的清除。同时，由于单核巨噬细胞功能障碍，不能有效地杀死结核杆菌。因此，在结核病并且

15、营养不良的患者中，由于其免疫功能的损害致使结核病反复迁延不愈。张护师：此类患者在服用抗结核药物，如异烟月井、利福平等进行治疗时，肝损害会更加明显。这是因为通过这些药物或其代谢产物的肝细胞毒性会直接造成肝细胞的坏死、脂肪变性或阻断了肝细胞的代谢途径或胆汁排泄的功能，从而间接引起肝细胞的损伤或胆汁排泄障碍，据SharmS等报道，营养不良患者抗结核药物所致肝细胞损害明显升高，特别是低蛋白血症是高蛋白血症的2.3倍。责任护士小王：同时还会导致术后并发症发生机会的增加，大家都知道该患者进行了外科手术，伤口的愈合需要大量的蛋由质，若该患者的营养状况得不到改善，将会造成伤口不愈合、伤口感染、继发肺部感染、呼

16、吸衰竭甚至死亡。护士长：从小肖、小张、小王三位护士的回答中可以说明结核病和营养之间存在着双向的关系，那营养支持对该患者尤为重要，提供人体营养素主要有6大类，有哪位护士知道呢？实习生小王：我来回答，六大类营养素包括糖类、脂肪、蛋白质、矿物质和微量元素、维生素及水。护士长：回答正确，马老太的营养不良明显存在且原因十分清楚,我们上面也对其危害及评价方法做了很好的讨论，请问孟女士您和马老太住在一起吗？孟女士：护士长，我们是住在一起的。护士长：下面我们会通过查房使您知道如何从营养补充角度上,去做好你妈妈的饮食供给。孟女士：太好了，我一定认真听你们讲的。护士长：好的，那大家现在开始讲一讲饮食的护理注意事项吧!主管护师小肖：综上所述，此患者患有结核病史多年再加上手术的创伤，机体所需的热能要比正常人高出1.52倍。即正常人全日总摄人量为200OkCal左右，此患者至少每天摄入量为30004