重症医学科医师操作技术规范培训内容.docx

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1、重症医学科医师操作技术规范培训技能培训具体内容有创伤性动脉压测量法锁骨下静脉穿刺技术颈内静脉穿刺技术股静脉穿刺术心脏电转复及除颤术胸外心脏按压经口气管插管术气管切开术心包穿刺术腰椎穿刺术经鼻气管插管术徒手操作法鼻空肠管置入术主动脉球囊反搏术床边临时心脏起搏术主持人：内容：有创伤性动脉压测量法（1）【适应症】1.血流动力学不稳定或有潜在危险的病人2.危重病人、复杂大手术的术中和术后监护3需低温或控制性降压时4.需要反复抽取动脉血样的病人5.需用血管活性药物进行调控的病人6呼吸、心跳停止后复苏的病人【禁忌症】相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但非绝对禁忌症。【操作方法及程序】1部位动

2、脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。槌动脉常为首选。此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。2置管方法以经皮旋动脉穿刺置管法为例（1）患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；检查尺动脉侧支循环情况，Alien试验阴性者，可行檀动脉置管；前臂与手臂常规备皮。（2）穿刺与置管：1.患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手臂屈曲60；2摸清梅动脉搏动，常规消毒铺巾，必要时可在梯动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润麻醉至槌动脉两侧。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线槌骨茎突旁檀动脉

3、搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清才尧动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈30。45。角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉,此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm,使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与

4、血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮槌动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。3动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至峰顶为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着管径和血管弹性的降低，动脉压力波形随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比

5、主动脉高，下肢收缩压要比上肢收缩压高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。主持人：内容：有创伤性动脉压测量法（2）【常见并发症及其预防】动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉痿等。（一）血栓血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；2040小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作梯动脉插管可降低血栓

6、形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%,而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦槌动脉血栓

7、形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于柩动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在槌动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。柩动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。（二）栓塞栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在旋动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于梅动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞

8、。（三）出血穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除檀动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。（四）感染导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管.主持人：内容：锁骨下静脉穿刺技术1、解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约34cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静

9、脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5LOCm,从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。2、进路：锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。(1)锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约ICm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此

10、当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。(2)锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约ICm处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈45。角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。指向胸锁关节前进，通常进针1.52.0Cm即可进入静脉。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。主持人：内容：颈内静脉穿刺技术1、解剖颈内静脉起始于颅底,在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁

11、乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。2、进路依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。(1)前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤(冠状面)呈30。45。角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此

12、外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5ICrn,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30。40。角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。(2)中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5。10。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，

13、作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约11.5Cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30。45。角，指向尾端前进。一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。(3)后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。主持人：内容：股静脉穿刺术【适应症】周围

14、静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时需静脉内注药。【禁忌症】出血倾向，下肢有静脉血栓。【用品及准备】Ioml无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种试管等。【方法及内容】1、患者仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45。角，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90角，并由助手固定。2、局部常规消毒待干。3、术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指，以左手示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位,并予固定。4、右手持注射器，针头斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2一3cm,股动脉内侧垂直刺入或与皮肤成30。一45。角，一般进针深度2-5cm.在刺入过程中，要经常抽吸

15、。如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度继续探试。如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。5、术后以无菌棉球压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5-IOmin,观察至局部考试，大网站收集无出血为止。如欲行股动脉取血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿刺相同，但术后压迫时间稍长。【注意事项】1、局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺。2,避免反复多次穿刺以免形成血肿。3、若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30。一45。斜刺；刺入静脉后应将针头固定好。4、如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。5、如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。主持人：内容：心脏电转复及除颤术（1）心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用与心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分为同步和非同步点击两种。所用的仪器称为电复律器或电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可是所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复率脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。费同步电复律不用同步触发装置