外科病人的体液失调1.ppt

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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 概述概述 l体液的分布体液的分布 体液量在成人男性约占体重体液量在成人男性约占体重60%60%体液量在成人女性约占体重体液量在成人女性约占体重50%50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的细胞内液量在男性约占体重的40%40%细胞内液量在女性约占体重的细胞内液量在女性约占体重的35%35%细胞外液量均占体重细胞外液量均占体重20%20%：血浆占：血浆占5%5%、细胞、细胞间液间液15%15%l 体液的电解质体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的

2、电解质主要的阳离子是NaNa+，主，主要的阴离子是要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质；和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。透压低则血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作

3、用的电解质在细胞决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。内外二方浓度。体液与外界交换：体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出入排出 体液平衡调节体液平衡调节 神经神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量）肾素、醛固酮（血容量）外科学总论外科学总论 水、水、电解质代谢和酸碱平衡的失调电解质代谢和酸碱平衡的失调 二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45pH7.35-7.45之间，平均为之间，平均为7.47.4，低于此范围为

4、酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆持血浆pHpH值在值在7.407.400.50.5的调节功能，这种功能称酸的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质，血液中的是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺维护着动态平衡。肺通过排出积存通过排出积存COCO2 2来调节血中的来调节血中的H H2 2CO

5、CO3 3 （分母）。肾负（分母）。肾负担排担排H H+保保NaNa+的作用，调节的作用，调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比值维持在比值维持在20/120/1。三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗其发生、发展规律，

6、进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。人体内的体液通过四种途径排出体外。l 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。l2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。l3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。l 4、消化道

7、排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。l 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。l 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。一、水和钠的代谢紊乱一、

8、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitisSodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。速减少，最后累及细胞内液。1 1、病因、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。胃肠减压，腹泻。烧伤、挤压伤、严重感染烧伤、挤压伤、严重感染 2 2

9、、临床表现、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、（脉快、细弱、肢湿冷、BPBP下降、呼吸浅速、尿少、下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）意识障碍）3 3、诊断、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史）主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查辅助检查 a a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积红细

10、胞压积 b b 血清血清NaNa+、ClCl-降低不明显降低不明显 c CO c CO2 2结合力测定，有无酸碱中毒结合力测定，有无酸碱中毒 4 4、治疗、治疗 原因处理原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）水丢失少）称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa后缺后缺水）水）1 1、病因、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但

11、损失电解质也失水，水的补叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。充容易。饮水电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补NaNa。2、临床表现、临床表现 分度分度 缺缺Na量量 血清血清Na质质 症症 状状 轻轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少麻、尿钠减少 中中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、恶心、呕吐、脉细速、尿少、尿少、BP下降、尿钠下降、尿钠 和氯化物（和氯化物（-）重重 0.75-1.

12、25 120 低血容量休克表现低血容量休克表现 3 3、诊断、诊断 病史、临表病史、临表 化验：化验：a a 尿尿NaNa及及ClCl测定减少测定减少 b b 血清血清NaNa测定，于测定，于135mmol/L135mmol/L c c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。尿比重低。4 4、治疗、治疗 病因处理病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，补盐为主，抗休克，补充血容量，胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量）透压；晶体保容量，细胞外液容量

13、）轻中度缺钠：按缺轻中度缺钠：按缺NaNa程度给。程度给。重度：重度：5%NaCl200-300ml5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。尽快纠正低钠。（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypernatremiahypernatremia （原发性缺水）（水丢失多）（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。于缺钠。1 1、原因：、原因：水入量不足：不能进食水入量不足：不能进食 失水过多：高热失水过多：高热 2 2、临床表现：、临床表现：分分 度度 缺水量缺水量 症症 状状 轻轻 2-4%口口 渴渴 中中 4-6%烦渴、唇舌干燥、皮肤烦渴、唇舌干燥、

14、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、弹性差、眼窝凹、尿少、比重高比重高 重重 6%神经症状、躁狂、幻觉、神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量谵妄、昏迷，低血容量 性休克性休克 3 3、诊断、诊断 病史：临床表现病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/LNa150mmol/L 4 4、治疗、治疗 解除病因解除病因 补充水，补充水，5%5%糖就是水，或糖就是水，或0.45%0.45%盐水盐水 按程度补按程度补 6000ml 6000ml2%=1200ml2%=1200ml 按按NaNa浓度计算浓度计算四、水中毒（稀释性低钠血症）四、水中毒（稀释性低

15、钠血症）Water intoxication临床表现：临床表现：颅内压增高，神经精神症状颅内压增高，神经精神症状 脑疝，神经定位症状脑疝，神经定位症状 实验室检查实验室检查治疗：治疗：立即停止水分摄入立即停止水分摄入 利尿利尿 二、体内钾的异常二、体内钾的异常Potassium abnormalitisPotassium abnormalitis （一）（一）血清钾低于血清钾低于 3.5mmol/L 3.5mmol/L1 1、原因、原因 钾的摄入量不足：长期进食不足，钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，钾的损失

16、过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。2 2、临床表现、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血低钾的临床表现不仅取决于血K K浓度降低的浓度降低的程度，而重要的是取决于缺程度，而重要的是取决于缺K K发生的速度与期发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。肌功能。主要表现：低钾三联征主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒