消化科季度医疗质量指标分析与持续改进记录.docx

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1、2015年第2季度消化内科医疗质量指标分析与持续改进一、医疗安全监测指标:1、监控情况指标2015年第二季度2014年第二季度增减因用药错误导致患者死亡发生率000输血反应发生率2例02输液反应发生率000医源性气胸发生率000医源性意外穿刺伤或撕裂发生率0002、原因分析这一季度出现2例患者输血后出现过敏反应，程度均较轻，经抗过敏等及时对症处理后，症状均缓解，病情稳定。输血过敏反应多见于过敏体质或多次输血的受血者。3、整改措施在输血前，详细询问患者的过敏史及既往输血史，并严格核对患者的血型与相血制品血型是否相符，确认血型无误后方可输血，避免因血型不符发生溶血反应，对过敏体质或多次输血的受血者

2、，可输血前适当使用抗过敏药物，减慢输血速度，必要时输注洗涤红细胞等血制品，尽量减少不良反应，继续注意保持安全医疗。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估二、治疗质量：1、监控情况指标2015年第二季度2014年第二季度增减值住院患者死亡例数422住院患者自动出院例数（非医嘱离院）1508268住院危重患者抢救成功率（抢救次数-死亡次数）/抢救次数66.67%92.31%-25.64%2、原因分析:住院患者自动出院例数（非医IlH离院）自动出院病人包括病情仍未稳定不宜出院的，患者要求自动出院；病情已相对稳定，达到出院指征，但因合并其他系统某些疾病仍需进一步检查协助诊治，而患者及家属拒绝检查的

3、，签署自动出院同意书后出院。患者为慢性病人，多次反复住院，目前处理疾病的终末期，本次住院病情己相对稳定,达到出院指征，但医生考虑到患者存在病情反复并有可进一步加重等医疗风险不确定性，故大部分病人常规出院都签署自动出院同意书后出院。住院危重患者抢救成功率（抢救次数-死亡次数）/抢救次数查询病历资料数据显示：随着我科的发展，科室业务量较前明显增强，病重病人也相对增强，从而导致今年我科住院患者自动出院例数增加，同理由于我科业务量的增强及技术水平的不断提示，近期病重病人相对增加（如重症急性胰腺炎、消化道大出血、肝衰竭、消化道肿瘤晚期等），由于该部分病人往往处于疾病的终末期，大部分死亡不可避免，当然也存

4、在少部分危重疑难病例经科室全力抢救无效死亡。因此危重患者抢救成功率相对降低。3、整改措施：对于危重疑难病例加强科内集体讨论，积极请相关科室协助诊治，必要时组织全院会诊，集思广益，并积极查阅文献和向院外专家请教，同时外派人员进修学习提高治疗水平，提升疾病治疗好转率。对于拒绝检查及自动出院患者，应耐心教育，详细向患者及家属交待相关病情，告知继续住院治疗及完善相关检查的必要性以及拒绝检查及治疗可能带来的隐患，提高医疗安全及降低自动出院率。把握好出院指征，全面评估病人情况，做好出院指导，健康教育、定期复查（特别针对存在医疗风险不确定性）并在出院小结记录体现。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估三

5、、工作效率：1、监控情况科室季度平均住院日（天）（8天）平均每张床位工作日床位使用率（%）100附床位周转次数出院人数住院超30天人数门诊工作量（总诊疗人次）消2015第二季度8.43108.93119.714.14965化内2014第二季度8.38106,57117,1213,947865121科增减值0.052.362.580.218-I66872、原因分析:平均住院日随着我科的发展及技术水平的提高，科室业务量明显增强，收住危重症及疑难病例的比例明显增加(如重症胰腺炎、原因不明消化道大出血、肝硬化晚期、肝衰竭、药物性肝损害、消化道肿瘤晚期等)，由于该部分病人病情复杂且危重，部分为疑难病例，

6、诊治难度较大，治疗过程长，往往超过8天甚至更长时间，因此必然增加科室病人的平均住院日。部分慢性病患者病情已相对稳定，达到出院标准，医生单方要求出院观察，但家属考虑各种原因，坚持留院观察。3、整改措施：提高入院后各项检查的预约、安排速度，及时发现问题并作出处理，对于疑难病例或合并其他系统问题,及时作出科内讨论,并请其他科室会诊协助处理其他系统合并症,若我科情况稳定下考虑转科处理其他系统问题。对于我科部分疾病(如胃、肠息肉、胃炎伴糜烂等)，在病情稳定的情况下，尽量早日安排出院，缩短住院天数。对于达到出院指征的患者，加强沟通，做好出院前准备及出院后的复诊工作安排,让家属明白出院标准以及出院后我们仍然

7、会跟进患者的病情,让家属心理感安慰愿意配合医院工作。如能得到社保报销的控制，能进一步更好的管理起来。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估。四、重点疾病质量指标1、监控情况2015年第二季度2014年第二季度科室名称重点疾病名称重点疾病例数重点疾病死亡例数死亡率(%)基准值(%)重点疾病平均住院日重点疾病平均住院费用重点疾病例数重.点疾病死亡例数死亡率(%)基准值(%)重点疾病平均住院日重点疾病平均住院费用消化内科5.消化道出血731L372.00011,073.2883005.009.0512z549.7916.急性胰腺炎37000.0112.6219,233.0148000.019.4

8、417,700.96消化内科合计Ill1.000.909.5513.640.3713810.729.2414,378.912、原因分析:重点疾病平均住院日本科室集中医院绝大多数的消化道出血及急性胰腺炎病人，在消化道出血病人中，除了消化性溃疡并出血的病人，还有食管胃底静脉曲张破裂出血、不明原因出血(如小肠出血)、晚期消化道肿瘤所致出血、或者高龄且合并心、肺基础疾病不能耐受内镜检查的病人，这些危重症病人治疗难度大，需要时间长，且病情易反复，有部分甚至需要多次内镜检查及治疗，因此往往需要更多的时间。对于胰腺炎来说，该疾病治疗及康复时间较长，一般轻症患者需要5-7天，中、重症患者则至少需要1-2周以上

9、的时间，尤其是重症患者，病情危重，易合并严重并发症，往往需要于ICU过度治疗后，再转至我科，导致平均住院日超出以上指标。有些合并多系统疾病的老人，疾病的治疗及诊断需要做的检查相对较多，部分检查遇到特定时间不能做，可能形成多个疾病分阶段检查及治疗；部分检查患者及家属暂不同意，需经一定的时间反复强调后才同意配合。重点疾病死亡例数本科室集中医院绝大多数的消化道出血病人，尤其是食管胃底静脉曲张破裂出血、杜氏溃疡出血、不明原因出血（如小肠出血）、晚期消化道肿瘤所致出血、或者高龄且合并心、肺基础疾病不能耐受内镜检查及治疗的出血患者，这些危重症病人治疗难度大，需要时间长，且病情易反夏，有部分甚至需要多次内镜

10、检查及治疗，有些如肝硬化晚期、肿瘤晚期的病人因凝血功能及血小板明显下降或因基础状况极差不能耐受内镜下治疗,导致治疗受限而最终死亡。3、整改措施：对于消化道大出血、重症胰腺炎等病人，入院后及时展开治疗，组织高年资医生如副高以上进行指导治疗，必要时急诊胃镜检查或内镜F止血治疗，尽快给予止血治疗，对于部分重症高脂血症胰腺炎可联系ICU进行血滤治疗，尽早放置空肠营养管以利于早日恢夏肠内营养，加强科室人员的培训，包括理论知识及内镜治疗的培训，同时派医生外出学习新的内镜技术，进一步提高科室对危重症病人救治水平，通过这些改进，更好的抢救病人，减少死亡率，降低住院日。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估

11、。五、临床路径（有实行临床路径科室）：1、监控情:况（2015年1月到7月）病种指标入组例数入组率变异出现例数变异率死亡率9大肠息肉6698.5%00%0胆总管结石150%000胃十二指肠溃疡150%0002、原因分析:经我科讨论分析，我们在临床路径开展中存在录入病种、病例少等问题，原因包括：1、部分符合临床路径病种的病人同时合并多系统疾病，导致无法入径。2、我科临床路径管理员由于医院安排到谢岗院区支援，新接任的工作人员对相关工作不够熟悉，相关宣传工作不到位，监督工作未做好。3、对临床路径的医嘱及相关信息未及时维护。3、整改措施：加强临床路径监督管理工作，积极开展新的临床路径病种，要求临床路径

12、管理员切实做好监督管理工作。录入工作中如有问题及时与医务科、信息科联系。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估。六、合理用药：1,监控情况指标目标值2015年第二季度2014年第二季度增减住院药占比（%）3026门诊药占比（%）63住院抗菌素使用率（%）47J850*63抗菌素DDD值82.55108.3125.762、原因分析：抗菌素DDD值我科既往对于DDD值认识不足，用药选择方面较少参考该指标。3、整改措施：规范抗生素使用，严格掌握抗生素使用及停药指征，定期更新学习国家卫计委颁布的“抗菌药物临床应用及管理办法:科内开展DDD值学习小讲课，提高医生对于DDD值的认识，以便于指导抗生素的选择。4、成效评价及持续改进有待进一步检杳及评估。七、病历质量：1监控情况（1）抽查病历：（2）病历书写主要问题：病案首页鉴别诊断分析不详细，危急值漏记录、手术记录、会诊意见、更改抗菌素依据等（3）核心制度落实率（病历能体现）：（4）本季度环节质控率、甲级病历率、5天归档率指标2015年第一季度2014年第四季度增减环节（运行病历）质控率抽查出院病历甲级率核心制度落实率（病历）五天归档率2、原因分析3、整改措施4、成效评价及持续改进（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价。）消化内科2015-9-13