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省人民医院康复医学科日常生活活动能力(ADL)评价表科别:床号:住院号:姓名:性别:年龄:(岁/月)家庭住址/电话:临床诊断:项H评分标准得分日期得分一日期得分一日期大便O=失禁或昏迷;5=偶尔失禁(每周1次);IO=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿;5=偶尔失禁(每24h1次);10=能控制修饰O=需帮助;5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕O=依赖;5=需部分帮助;10=能自理进食O=依赖;5=需部分帮助(如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等);10=全部自理转移O=完全依赖(需2人以上帮助);5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导;Io=需少量帮助;15=能自理活动(步行)O=不能活动;5=在轮椅上独立行动;10=需1人帮助(体力或语言指导);15=独立步行(可用辅助器)穿衣0=依赖;5=需一半帮助;IO=自理(系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩)上下楼梯O=不能;5=需帮助(体力或语言指导);Io=能自理洗澡O=依赖;5=能自理总分:能力缺陷程度:评定者:备注:ADL能力缺陷程度:020=极严重功能缺陷;2545=严重功能缺陷;5070=中度功能缺陷;7595=轻度功能缺陷;100=ADL自理