医院输血科工作制度汇编.docx

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1、I目的持续提高输血质量，保障输血安全。Il范围本制度适用于全院各临床科室。Ill制度一、严格执行卫健委血液三统一有关规定，血源由省血液中心统一提供，血液质量和血袋包装、运输、储存必须符合部颁标准。二、开展输血前相关的血清学及免疫学检查试验。三、根据临床用血申请，提供相应的血液和血液成分。四、配合临床开展成分输血和输血治疗，向临床提供现代输血技术指导和技术咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断。五、开展临床输血医学科学研究,推广应用输血新技术。六、配合医院临床用血管理委员会做好相关工作。七、参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。八、参与临床用血不良事件的调查。九、用血原则：早先用、迟后用

2、，以免造成浪费。十、做好交接班记录工作。十一、值班人员每天记录储血冰箱的温度，并由交班人员确证，如出现异常温度时应及时处理必要时上报科室领导。十二、做好输血反馈工作，积极听取临床意见，总结经验，减少输血反应，达到安全用血。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发2000）184号）输血科质量与安全管理制度I目的持续提高输血质量与安全管理，保障输血安全。Il范围本制度适用于输血科工作人员。Ill制度一、医疗质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量与病人安全放在首位，把质量管理不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。二、输血科质量

3、与安全管理工作，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。并应具备相应的质量与安全管理组织和分析技能。三、科室成立医疗质量与安全管理组织。由科室主任、质控员组成，主要负责制定科室质量管理与持续改进方案，包括质量与安全自查方案并完成每月科室质量与安全自查；负责规范科室医务人员的医疗行为。四、输血科质量与安全管理组织要根据三甲医院有关要求和本院医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案，主要内容包括：建立质量管理目标、指标计划方案、效果评价、信息反馈以及整改措施等，重点加强科室医疗质量与安全关键环节管理以及重要岗位的管理。五、定期组织学习医院制度、输血管理制度和人员岗位职责,严格落实医疗质量和医疗安全

4、的执行制度，包括输血标本采集流程、输血前核对制度、血液贮存质量监测与信息反馈制度、临床输血过程的血液管理制度、控制输血严重危害（SHOT）方案、交接班制度等。六、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范；科室人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。七、质量与安全管理工作应有文字记录，定期由质量管理组织，形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入科室员工的绩效评价评估。八、质量与安全管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

5、九、加强质量分析前、质量分析中和质量分析后的管理，要用中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）指导临床诊疗工作。十、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）输血科核查制度I目的持续提高输血质量与安全管理，保障输血安全。Il范围本制度适用于输血科工作人员。Ill制度一、接收血标本时：（一）应与送检者共同查对配（备）血标本、临床输血申请单和

6、临床输血审批单上的相关信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本数量和外观质量是否合格及检查临床输血申请单填写是否规范。（二）查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。（三）对查对信息不符、标本外观质量检查不合格或临床输血申请单填写不规范的，输血科应拒收。二、血型鉴定前、后：（一）应仔细查对配（备）血标本和临床输血申请单上的相关信息，包括患者姓名、住院号、科别、床号、标签联号、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。（二）血型鉴定完毕并查对无误，行双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。三、交叉配血试验前

7、、后：（一）仔细查对配（备）血标本、临床输血申请单和血袋标签上的相关信息，包括患者的姓名、住院号、科别、床号、标签联号、ABo血型和Rh（D）血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。（二）配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后,方可交发血者登记发血。（三）两人工作时应双查双签，一人工作时应重复一次。（四）配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存7天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。四、发血时：发血者应与取血者共同查对输血记录单

8、和血袋标签相关信息。五、医护人员在使用设备前，应检查确认医疗器械在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。使用后严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）临床输血疑难病例讨论制度I目的持续提高输血质量与安全管理，保障输血安全，特制定输血疑难病例讨论制度。Il范围本制度适用于输血科工作人员。Ill制度一、疑难病例讨论由科主任主持，科室有关人员参加，并做详细记录保存。二、疑难病例讨论并记录内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、讨论

9、日期、疾病诊断等，主持人员和参加人员的姓名、专业技术职务。三、患者主要症状与体征、实验室检查结果分析，明确临床输血检测项目，方法与意义，血液制剂输注及注意事项等。IV参考依据1.医疗机构用血管理办法（2012版）2.临床输血技术规范（卫医发（2000）184号）疑难配血处置管理制度I目的规范交叉配血试验过程中发生配血不相合情况的基本处理程序，提高实验室工作人员处理疑难配血问题的能力，确保临床用血安全。Il范围本制度适用于输血科工作人员。Ill制度一、交叉配血的基本原则（一）全血输注时选择同型血液，做主、次侧交叉配血试验,主、次侧交叉均相合方可输注。（二）红细胞成分输注一般情况下选择同型血液，做

10、主、次侧交叉试验，主、次侧交叉均相合方可输注；特殊情况下可以选择相合血液（一般指O型洗涤红细胞），做主侧交叉配血试验，确保主侧相合即可输注。二、常见交叉配血结果不相合原因分析（一）主侧配血不相合：1.患者与供血者ABO血型主侧不相合；2.患者血清中存在同种免疫抗体，与供血者红细胞发生了抗原抗体反应；3.患者血清中存在自身抗体，与供血者红细胞发生了抗原抗体反应；4.供血者红细胞己经包被了抗体，导致主侧抗人球蛋白试验阳性；5.患者血清中蛋白含量异常，如清蛋白/球蛋白比例不正常、本周蛋白等引起缗钱状假凝集；6患者血清中存在高分子聚合物、血浆扩容药如右旋糖酊等引起假凝集；7.试剂、耗材过期，检测系统被

11、污染等。（二）次侧配血不相合：1供血者血浆中存在针对患者红细胞抗原的抗体；2.患者与供血者ABO血型次侧不相合；3.患者的红细胞已经包被了抗体，直接抗人球蛋白试验阳性；4.试剂、耗材过期，检测系统被污染等。（三）主、次侧均不相合：1.患者血清中存在自身抗体，与供血者红细胞发生了抗原抗体反应，造成主侧凝集。自身抗体还包被在自身红细胞上，造成次侧凝集。2.患者血清中同时存在自身抗体和同种异体抗体，同种异体抗体与供血者红细胞发生了抗原抗体反应，造成主侧凝集。自身抗体既可能与供血者红细胞发生了抗原抗体反应，同时还包被在自身红细胞上，造成次侧凝集。3.患者与供血者ABO血型主次侧完全不相合。4.试剂、耗

12、材过期,检测系统被污染等。三、职责（一）值班人员对于工作过程中发现的疑难配血标本依据“首诊负责制”的原则，遵照本处置管理制度，完成疑难配血试验，尽可能为患者找到相合血液。对于无法完全解决的问题或不确定的试验结果，值班人员就及时逐级向科室主任汇报。（二）实验室负责人负责疑难配血试验的具体指导工作，定期组织相关培训。（三）科室主任负责疑难配血试验完成情况的监督、检查工作。四、工作程序（一）基本原则值班人员采用实验室统一指定的方法学或检测体系，严格按照作业指导书进行试验操作，发现配血结果不相合时，仔细观察试验结果，排除蛋白干扰、仪器误判等因素造成的假阳性结果，依据不相合类型决定采取进一步的处理措施。

13、（二）主侧配血不相合的处理1.重新核对患者、供血者ABo血型是否正确、标本是否正确,必要时应重新进行血型鉴定或重抽标本复查。2.重新检查配血卡、各种试剂、标本、加样过程是否存在问题，如有问题应更换合格的试剂、标本重新试验。3.查询患者标本不规则抗体筛查试验结果，如果抗筛试验阳性，查询抗体特异性鉴定结果，是否具有特异性。查询以往配血记录，获得必要的参考信息。4.根据用血申请量，酌情进行一定样本数量的交叉配血筛查试验，寻找可能相合的血液，如果找到相合的血液且患者体内存在的不规则抗体是Rh系统抗体，最好对患者及相合供血者标本进行Rh血型分型鉴定，选择分型一致且相合的血液。5.如果库存血液中找不到相合

14、的血液，就通知经治医生，说明患者配血困难的特殊情况，征求临床医生意见，决定是否继续进行筛选。如果需要继续筛选，应该重抽患者血标本，医生重开申请单，患者家属携标本和申请单去血液中心进行配血筛查，实验室值班人员应提前电话告知血液中心值班人员该患者具体情况及相关用血需求。6.如果在血液中心也找不到相合血液。输血科值班人员就及时告知经治医生，说明具体情况并请临床医生综合考虑患者病情，尽量不输血。如果患者存在生命危险必须进行输血治疗，此时临床医生应该开会诊申请单要求输血科医生进行会诊，输血科应该提供判断输血治疗的会诊意见，说明不相容输血的利弊关系，请经治医生根据病情决定是否进行不相容输血。此种情况下经治

15、医生必须充分告知家属不相容输血可能带来的并发症，并在输血知情同意书中签定补充说明条款，请家属、科室主任签字后入病历存档。一般选择同型或O型洗涤红细胞输注。（三）次侧不相合处理1.重新核对患者、供血者ABO血型是否正确、标本是否正确,是否存在不同型配血（非0型患者输注。型红细胞），必要时应重新进行血型鉴定。2重新检查配血卡、各种试剂、标本、加样过程是否存在问题，如有问题应更换合格的试剂、标本重新试验。3.排除标本、仪器、试剂影响因素后，如果是多个供者标本均出现主侧相合、次侧不相合，可能是患者红细胞已被自身抗体致敏所致，可以通过直接抗人球蛋白试验加以证实。直抗结果阳性，配合结果可以填写为相合。如果为单个标本出现或多个样本中个别样本出现主侧相合、次侧不相合现象，需要排除供者血清中存在不规则抗体的可能（供者标本进行抗筛试验或查阅以前配血记录）。（四）主侧、次侧均不相合处理1.排除ABO血型错误、标本、试剂及仪器因素。2.主侧、次侧均不相合情况少见，多数是因为自身免疫功能紊乱产生自身抗体，与自身红细胞和异体红细胞均发生凝集反应，抗筛结果多为3系或16系同时为阳性。常见于自身免疫性溶血性贫血患者。3.对开多样本主侧配血不相合应该观察凝集强度，如果强度