医学检验科检验报告管理制度.docx

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1、医学检验科检验报告管理制度I目的加强检验报告管理，确保检验报告正确性。II范围适用于医学检验科。Ill制度一、报告的格式和内容医学检验科检验报告应规范、统一。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。每份检验报告内容至少包含下列内容。（一）清晰明确的检验标识，适当时还包括测量方法；（二）发布报告的实验室的标识（如实验室名称，委托检验结果的标识应是委托实验室）；（三）患者的唯一性标识和地点，如可能，注明报告的送达地；（四）检验申请者的姓名或其它唯一性标识和申请者的地址；（五）原始样品采集的日期和时间，当可行并与患者医疗护理有关时，还应注明实验室接收样品的时间；（六）报告发布

2、的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保证在需要时可以随时查到；（七）原始样品的来源和系统（或原始样品的类型）；（八）以Sl单位或可以溯源至SI单位的单位报告的结果（如适用）；（九）生物参考区间（如适用）；（十）结果的解释（如需要）；（十一）其它注释（例如，可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果/解释；新方法的使用）；报告中应区别出作为开发新方法的、其测量性能还没有完全确定的那部分检验，需要时，应有检出限和测量不确定度资料供查询；（十二）报告单上应注明检测的方法学或检验仪器及型号（编号），便于进行同一项目不同设备结果溯源；（十三）报告审核和授权发布人的标识；（十四）检验报告

3、的页码和页码总数，如“第1页，共2页。（十五）相关时，应提供原始结果和修正后的结果；（十六）如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。二、检验报告发布（一）检验报告签字人授权：由医学检验科主任对科室人员教育、职业技能、执业资格证、业务能力等进行审核，对符合条件者进行授权。通过授权签的人员允许进行检验、检验结果审核、检验报告查询、检验结果解释、咨询服务等不同的从业活动。具体活动类型依据授权人员的职称、教育水平、执业资格、岗位要求等要素而定。（二）检验报告双签字制度（急诊、夜班除外）实验室检验报告由检验者录入编辑，经授权签字人审核检验报告后，在LlS上点“审核”实现对电子报告的签发，临床医师可从H

4、IS系统直接调阅检验报告查看。有电子签名系统的实验室，检验报告审核后电子版及打印纸质检验报告上即有检验者和审核者的双签名；无电子签名系统的实验室，检验报告审核后需打印纸质版，由检验者及审核者分别进行签字后发放。三、检验报告的发放（一）为保护患者信息的私密性，不得随意泄露检验报告信息。原则上要求门诊患者凭就诊卡在自助打印机上打印纸质报告单，或者凭就诊卡或回执在医学检验科服务窗口查取报告；住院部检验报告由医学检验科人员打印后按科室分别整理，由护理服务中心护士收取发放至各个临床科室。特殊检验结果按照国家相关政策执行，由专人负责登记、核对，患者凭检验回执单或一卡通及身份证明取报告。部分检验项目由于检验

5、周期不确定而需要通知患者领取结果的，或者患者特殊要求的，应在结果出具时及时通知患者领取。（二）报告延迟1.检验项目报告时限（TAT）医学检验科应严格遵守国家级地方卫生行政管理部门的相关规定，由医务科和医学检验科共同讨论确定每个项目的检验报告时限，在严格按照相关操作规程的基础上，应尽可能地缩短检验周期，满足临床需要。一般临检常规项目W30分钟出报告，生化免疫常规项目Wl个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日出报告，分枝杆菌培养我周出报告，分枝杆菌药敏试验拦周出报告。医学检验科应根据相关要求制定特殊项目清单，特殊检验项目的出报告时间原则上不应超过2周。2当出现人员紧缺、试剂质量、仪器设备故障或自

6、然灾害等问题，不能按检验周期规定的时间报告检验结果，延迟报告又可能影响患者诊治时（主要是绿色通道和紧急标本），以电话或书面的方式通知申请者，说明延迟报告的原因及可能发出报告的时间。3医学检验科各实验室应定期统计所开展项目的TAT符合率（特殊项目除外），对存在的问题进行持续改进以达到科室制定的质量目标。四、检验报告的更改检验人员在审核确认检验报告时一定要仔细认真，检验报告一旦发出不得随意更改。需要更改时参照下列程序。（一）未发出的检验报告需要进行补充或更改时，须由原检验者进行，并经原签发报告者核查和批准。（二）已发出的检验报告需要作补充或修改时，应将原报告收回、撤销，重新发出一份新的检验报告。新

7、报告的编号与原报告一致，经原检验者、原审核者核查和批准后方可报告。新检验报告上应备注修改情况。医学检验科所有报告的修改LIS系统均会自动生成记录，记录中包含改动前原始信息，改动的内容，改动的日期、时间及修改人，由技术主管定期导出修改记录进行保存。对于己审核结果的修改需由授权更改报告人员进行，同时对修改后的报告信息进行记录，由患者确认签字后方可发放。（三）授权更改报告人员：技术主管、质量主管、各专业组组长以及副高以上技术职称人员。检验人员离开工作岗位时须退出个人操作界面，以免他人利用其工号修改检验结果。五、检验报告自查医学检验科管理层应定期组织人员对本科室发放的检验报告进行自查，检查各实验组发放

8、的报告单报告格式是否规范、是否严格执行双签字制度。对发现的问题进行反馈整改，确保检验报告准确合格。相关检查记录及整改记录应归档保存。六、检验报告保存所有报告均应以电子记录形式或结果登记形式存档保存。检验人员定期导出LIS系统检验原始记录，在电脑上设立专门的加密文件夹，由专人按月份进行保存汇总，必要时定期打印后存放于文件盒内（按年份按项目保存），文件盒上粘贴文件标志，交文档管理员存档保管。电子数据记录保存至少5年，纸质存根至少保存2年。已发布给报告使用者的检验报告按照其使用要求及病理管理规定处理。IV参考依据1.国家卫生健康委办公厅关于修订医疗机构临床实验室管理办法有关内容的通知（国卫办医函2020）560号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发2018）8号）3.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）