外科严重胸腹联合伤护理教学查房.docx

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1、严重胸腹联合伤护理教学查房查房内容：严重胸腹联合伤并发脓毒血症后院内感染控制预防与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师11人、护士5人，实习护士4人护士长：胸腹联合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。严重胸腹联合伤伤情复杂，病情危重，是ICU收治的绝对适应证。而在监护治疗期间，由于患者病情重，有创性监测治疗手段应用以及广谱抗生素使用等因素容易导致二重感染，影响患者预后，因此ICU内的感染控制问题一直是医护人员关注的重点。今天，我们组织一次关于因车祸导致严重胸腹联合伤在ICU监护治疗期间并发脓毒血症病例的教学查房。目的是要提高大家参与ICU感染控制

2、的积极性，认真落实各项监控措施，从而有效降低ICU感染发生率，提高救治效果。下面先请责任护士小张汇报病情。责任护士小张：患者刘女士，43岁。于2008年11月5日因车祸昏迷2h,急诊入院。人院体检：头面部多处创伤。全身包括头面部皮肤多处创伤。神志不清，双侧瞳孔等大，直径3mm,对光反应迟钝，四肢活动好。胸部查体：左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿啰音。腹部查体：全腹稍有肌紧张，腹腔抽出不凝血液。体温36,脉搏126/min,血压127.3kPa(9055mmHg),呼吸急促26/min。头颅CT示蛛网膜下腔出血；胸部CT示左侧血气胸，双侧外伤性湿肺；腹部CT示肝脏下缘少量积液，腹腔内积血。入院诊断：胸

3、腹联合伤、闭合性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、全身多发伤。入院后为抢救患者生命，在行左侧胸腔闭式引流同时完善术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中发现患者肝、脾破裂，遂行肝脏修补和脾切除术。术后患者带气管插管入ICU监护治疗，入富时患者处于昏迷状态，心率142/min,血压12.7/8kPa(9560mmHg),经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予输血、补液、抗感染、脱水及营养支持治疗。因患者早期有急性呼吸窘迫综合征和脑水肿，故前2d给予地塞米松每日20mg,以后每日IOmg,5d后停用。11月10日患者神志转清，但体温开始升高至38。C左右。11月11谭护师：有，对一些常见医院感染病原体或某些少

4、见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外，当发现某种感染症状或体征在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，也应警惕感染流行或暴发的可能。护士长：对，我们还应建立合理使用抗生素制度。我们医院的做法是根据细菌耐药率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、第四代头泡菌素等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。前面我们已提到ICU病人容易感染，大家知道为什么吗?其相关因素有哪些?请充分发言。汪护师：ICU是集中收治危重病人的特殊护理单元，其感染发生率与ICU设置、收治对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。

5、一般认为老年人（70岁）住ICU、休克、重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机械通气、使用抑制免疫系统的药物（如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延长住ICU时间（3d）和急性肾功能不全等均是ICU感染的易感因素。这类病人基础疾病严重，病情复杂而且多变，各器官功能及营养状况差，免疫功能降低，条件致病菌可造成局部感染或全身性感染，甚至危及生命。基础病情越重，感染发生率就越高，感染的危害也往往越重。危重高龄病人、免疫功能低下、各脏器功能减退，特别是有并发症的病人容易发生感染。金护师：内源性感染也是一个重要因素。内源性感染是指由病人本身存在的细菌引起的感染，内源性感染占医院感染病例的70%。ICU危

6、重病人抗细菌定植能力下降，细菌定植抵抗因子减少使原不致病或在特定条件下致病的机会病原菌占优势，易位产生多部位感染。刘女士痰培养出草绿色链球菌阳性就与该因素有关肖护师:还有医源性因素。危重症病人因抢救需要采取某些特殊的诊疗措施，而这些诊疗措施的应用，可能破坏机体天然屏障，损伤机体的免疫功能，为病原微生物的侵入创造了条件，如药物、器官移植、血液净化等。另外，危重病人常需给予镇静药、镇痛药，而这些药物可改变病人的清醒程度，抑制其咳嗽反射和呼吸道黏膜的纤毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出；抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸，从而引起呼吸道感染。另外，为了防治危重病人应激性溃疡和出血，临床常使用出受体阻

7、滞药及抗酸药，致使胃液酸度下降，胃内细菌增殖。胃内细菌随胃液或胃管壁反流至口咽部及气管，成为口咽部和气管内致病菌的重要来源。带菌的口咽及气道分泌物被误吸至下呼吸道，也可导致下呼吸道感染。施护师：心有药物因素一，由于抗生素的滥用，一方面引起机体菌群失调，另一方面诱导生成耐药菌，从而造成多重感染和感染的难以控制。对于严重哮喘、过敏和移植等危重病人，大量应用激素和免疫抑制剂，降低了机体的免疫力，容易发生细菌和真菌感染。另外，输入的液体、药物在使用前未经严格检查，使用中未遵守无菌操作规程造成污染，可引起严重的全身性感染。金护师：危重病人常需放置各类导管用于引流、输液和通气等，这些导管很可能是外源性感染

8、的通道。侵入性操作相关的感染率高低依次为单纯气管插管、呼吸机的应用、留置尿管和动、静脉插管，并且与导管的留置时间相关。柳护士：环境因素也应该考虑。ICU的滞留时间是危重病人医院感染的主要危险因素之一。ICU危重病人聚集，仪器设备密集，操作频繁，人员流动多，极易造成环境污染，引起细菌播散；ICU建筑设计与布局不当，清洁区、半清洁区、污染区划分不清，相互交叉，污物间距离清洁区域太近；病室内病床设置过多，病床间距太小，物品放置过多；隔离消毒设施不全甚至未设隔离室,洗手及清洗、消毒器材的设施不全，设置不合理，影响消毒隔离工作正常进行，这些均易引起交叉感染。ICU病人来源于院内外，携带着不同科室、不同病

9、种、不同污染程度的病原微生物，集中在ICU诊治，易引起交叉感染。护士长：大家回答得很对，那对于患者刘女士来说又有哪些因素促使她在2周左右时间内发生细菌、真菌混合感染的呢？倪护师：根据病史分析，我认为患者刘女士存在上述各位所说的大部分危险因素，具体是患者因车祸导致严重胸腹联合伤，本身疾病严重，伤后有近6d的昏迷史，使用地塞米松治疗等导致机体抵抗力严重受损，加上气管插管、气管切开造口置管、机械通气、留置中心静脉导管等侵入性操作为细菌人侵创造了条件,另外镇静药的应用明显降低了患者清理呼吸道的能力，奥美拉理等制酸药应用为胃内细菌繁殖反流至气管成为可能，最后抗生素的使用也是导致真菌感染的重要因素。可见，

10、该患者在监护期间发生细菌、真菌混合性院内感染难以避免。护士长：护师小金，你是我科感染管理小组成员，你能跟大家说说感染管理小组的主要职责吗?金护师：ICU感染管理小组的主要职责是制定本科室医院感染管理规章制度的细则；监督检查科室有关医院感染管理的各项工作，对本病区的院内感染可疑病例、可能存在的感染环节进行监测，并采取有效防护措施：按医院感染散发病例进行登记报告，对暴发、流行病例向医院感染管理科报告；按要求对疑似病例或确诊的医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查或药敏试验；监督检查本科室抗生素使用情况；组织和参加有关医院感染的培训学习；加强医德教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配膳

11、员、陪护、探视人员的卫生学管理；有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。护士长：对于这位患者发生了院内感染，我们做了哪些具体工作？金护师：当患者刘女士最先出现痰培养结果阳性时，我们就考虑到患者发生了院内感染，首先是根据细菌培养结果选用敏感抗生素头抱哌酮，作为护士我们主要是按照头泡哌酮的药理特性正确配制、准时安全用药，确保维持血中有效浓度。其次是对患者进行床旁隔离，主要是预防交叉感染，避免因医护人员操作不当将病原菌传播给其他患者，为此我们要求每一位医护人员严格执行无菌操作,在执行治疗前、后均用快速免洗消毒液洗手，并相对固定床位护士，采用固定听诊器、治疗盘、输液泵及微泵等医用

12、器具的方式，尽可能切断感染传播途径。同时进一步加强对患者的营养支持和感染监控，增加口腔护理、会阴护理次数，每日留取痰、尿标本等加强病原学监控。最后加强床单位、床旁监护仪等医用物品的擦拭，每日用100Omg/1.的有效氯消毒液擦拭，病房内空气净化器处于持续工作状态，尽量使用一次性医疗用品，对于反复使用的床单、被套等认真执行“消毒一清洗一消毒”流程。最后我们还加强了病区内其他患者的感染监控，留取病原微生物标本，注意有无同种同源菌感染趋势，警惕有无院内感染暴发。护士长：小金总结得比较全面，希望大家继续做好。前面大家讨论有许多因素可以导致患者感染，那我们如何通过对人员、环境等的管理，预防院内感染呢?彤

13、护士：护士长，我先来讲讲人员的管理。进入ICU的所有人员均应穿着专用工作服和鞋。工作服颜色款式应有别于医院其他部门，送洗涤前应熏蒸或浸泡消毒，一般1周消毒2次，一旦污染或弄湿及时更换。外出时更换外出衣。进行各项操作时应戴帽子和口罩。为保护病人和工作人员，在做上呼吸道护理（如吸痰、清洁口腔等）、伤口换药、留置导尿管及灌肠等操作时均应戴手套，而且不可与清扫病室、铺床等工作同时进行。建立探视制度，减少人员流动，严格控制人室人员。每个季度对ICU工作人员的手、鼻、咽进行细菌检测，若带有致病菌株，应暂离ICU工作并进行治疗，等再次检测无致病菌后方可回ICU工作。护士长：在人员管理上还有补充吗？叶护师：当

14、医护人员患有感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，也需暂时调离ICUo另外，最为关键的是做好手的清洁与消毒。正常人皮肤上都有细菌存在，其中有部分致病菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及酵母菌等，这些细菌在正常人皮肤上不引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是重症病人极易引起感染。近年来发现，ICU病室内细菌种类相对集中，通常可以从接触病人的医护人员手上培养出导致病人感染的同种菌属。护士为病人做气管分泌物吸引时手上沾染的细菌数可高达，IOa个；给病人清洁会阴时手上沾染的细菌数超过IOlO个。因此，洗手的目的是为了清除手上的微生物，切断通过手传播

15、感染的途径，是防止感染扩散的最简单又是最重要的一项措施护士长:对，洗手既是任何医疗护理工作者接触病人前要做的第一件事，也是他们离开病人或隔离区域前要做的最后一件事。大家一定要自觉执行。实习护士小赵：老师，你说洗手很重要，那现在临床用的快速消毒剂能否代替洗手呢？李护师：洗手方法包括手的清洁和手的消毒。手的清洁是指用普通肥皂和清水揉搓1015s,它能清除手部皮肤90%的微生物，减少手部皮肤的污垢、有机物和部分暂住菌。一般情况下，进行手的清洁即可。手的消毒是指用化学消毒剂浸泡或用快速、有效、易干的手消毒揉搓剂消毒双手，目前已使用的有0.1%氯己定、0.2%苯扎漠核等。手的消毒既能减少暂住菌又能减少部

16、分常驻菌，为了严格控制交叉感染，在ICU工作的医护人员除清洁洗手外还应注意手消毒。目前常用快速手消毒剂揉搓消毒双手代替洗手应该说可以达到消毒效果，但是当手上有污垢、血迹等时还是建议先用流动水洗手，因为免洗消毒液无法去除双手污垢,无清洁作用。因此，免洗洗手液消毒只能替代在没有流动水洗手时手的消毒。护士长：医院感染管理规范要求，在ICU工作的医护人员手的细菌菌落数应5cfucm2,并且不得检出致病微生物。1985年美国疾病控制中心(CDC)公布了洗手条例，旨在督促医护人员认真执行。请问在哪些情况下必须洗手？否汪护师：一是在进行侵入性操作前；二是护理病人前，特别对易感病人,如免疫功能低下病人或新生儿等；三是参加手术操作、处理创伤或采用与侵入性器械有关操作前、后；四是参加诊疗或护理工作后，因手极可能受细菌污染，特别是接触黏膜、血液、分泌或排泄物后；五是曾接触过有毒性的或带有流行性菌类的器皿，如小便测量器、分泌物储存器等；六是在护理感染病人或具