城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表.docx

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XXX市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表姓名性别年龄社保证号身份证号申报特殊疾病病种家庭住址联系电话本人选定就医医院1、2、领卡地点选择1、申报地（）2、合川区居民医保中心（）申报特殊疾病检查医院申报人（或家属）签字：年月日鉴定医院意见专家签名：鉴定医院盖章年月日备注：1体检医院只能选择一所区内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。