儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识（完整版）.docx

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1、儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识（完整版）摘要支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，严重危害儿童的身心健康，并给家庭和社会带来沉重的经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，存在哮喘共患病是导致哮喘控制不佳的因素之一。为提高我国儿科医师对哮喘共患病的认知度，规范哮喘临床诊疗中相关共患病的综合评估、诊断和治疗，现制定符合我国国情的儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识，本共识涵盖过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎和鼻息肉、阻塞性睡眠呼吸暂停、声带功能障碍等呼吸系统疾病以及焦虑和抑郁、胃食管反流病和咽喉反流、肥胖、食物过敏等非呼吸系统疾病，也涉及变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断和鉴别

2、。以期为儿童哮喘共患病的规范化诊断和治疗提供指导性建议，进而提高我国儿童哮喘总体控制水平。关键词支气管哮喘；共患病；诊断；治疗；儿童支气管哮喘（简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，近30年来我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势，1990年、2000年和2010年我国14岁以下儿童哮喘累积患病率分别为1.09%、1.97%和3.02%1。近期国内成人哮喘问卷调查显示,我国20岁及以上人群哮喘现患率已达4.2%20据此推测，目前我国儿童哮喘的患病率可能高于2010年的水平。哮喘的管理目标是达到并维持哮喘的有效控制，但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，调查结果显示，20%的城市哮喘患儿未达

3、到良好控制3,在医疗资源相对匮乏的农村和边远地区，儿童哮喘的未控制率可能更高。导致哮喘控制不佳的相关因素复杂多样，包括临床医师的规范化诊疗水平参差不齐、患儿及家长教育不足、用药依从性差、未有效回避过敏原等诱发因素、存在哮喘共患病等。在儿童哮喘尤其是难治性或重症哮喘的临床诊疗中，共患病的评估和合理治疗是有效控制哮喘的关键之一。本专家共识涉及的哮喘共患病主要是指在哮喘人群中其患病率通常高于健康人群且可影响哮喘的表型、治疗反应、控制水平或严重程度的疾病。哮喘共患病分为呼吸系统共患病和非呼吸系统共患病。呼吸系统共患病包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)、过敏性鼻

4、炎(allergicrhinitisAR)、鼻窦炎(rhinosinusitis.RS)、鼻息肉(nasalpolyp,NP)、声带功能障碍(vocalcorddysfunction.VCD)等上呼吸道疾病以及变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitisfEGPA)等累及下呼吸道的疾病。非呼吸系统共患病包括焦虑和抑郁、胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)和咽喉反流病(Iaryn

5、goPharyngealrefluxdiseaseLPRD)、肥胖、食物过敏(foodallergy,FA)和严重过敏反应(anaphylaxis)等4-6o随着现代医学对免疫系统认识的深入，2型免疫应答及2型炎症反应(简称2型炎症)机制被不断深入挖掘，由于2型炎症共同的内在机制，导致患者常合并多种2型炎症性疾病，涉及呼吸（如哮喘、AR）、消化（如FA）、皮肤如特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）等各个系统，这可能是哮喘共患病存在的真正原因。哮喘患儿可同时患有1种甚至多种共患病,共患病可加重哮喘症状、增加急性发作率、降低生活质量、增加不良预后和药物不良反应风险，导致哮喘控制不佳

6、。为提高我国儿科医师对哮喘共患病的认知度，规范哮喘临床诊疗中相关共患病的综合评估、诊断和治疗,现制定符合我国国情的儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识，以期提高我国儿童哮喘总体控制水平。1、AR-RS-NP篇1.1AR的定义及流行病学情况AR是鼻黏膜接触吸入性过敏原后由IgE介导的以嗜酸性粒细胞（eosinophils,EOS）为主的鼻黏膜炎症，其主要表现为常年性或每年固定时间（季节性）出现的阵发性打喷嚏、鼻痒、鼻塞、鼻涕，儿童患者可有变应性黑眼圈、下眼睑Dennie-Morgan线、变应性皱褶、唇上摩擦痕等特殊体征7。AR可共患哮喘、变应性结膜炎、AD等疾病8o近期流行病学研究显示，我国儿童AR

7、患病率约为18.46%,且在不同地区差异明显90AR常与哮喘共患，大规模流行病学研究显示，AR患者中约4096合并哮喘，而在确诊哮喘的儿童患者中，85%95%同时罹患AR。如此高的共患率，直观体现出了这两种疾病之间的密切联系。1.2RS、NP的定义及流行病学情况RS是鼻腔及鼻窦黏膜的炎症，根据病程是否超过12周，儿童RS可分为急性鼻窦炎（acuterhinosinusitis.ARS)和慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitisCRS)10o世界范围内的ARS年患病率为6%15%,CRS的患病率为5%12%10,儿童患病率为1%5%11。由于儿童鼻腔鼻窦解剖结构的特点，血液循环及导

8、血管较丰富，较成人更易引发各种眶并发症12和颅内并发症11。NP是赘生于鼻腔或鼻窦黏膜上突出于鼻腔黏膜表面的增生组织团，以鼻阻塞或鼻分泌物增多为常见表现，伴面部疼痛或肿胀感，嗅觉减退或丧失。作为CRS的一种临床表型，一般来说，伴有NP的CRS患者临床症状更重且预后更差13。人群中成人NP发病率为1%4%,高发年龄为3060岁，儿童发病率较低，男性多发，男女比为(2-4)：Io近期研究指出，我国北方地区，NP呈现为Th2/Thl/Thl7混合免疫反应，其中37%为EOS为主型14。不同细胞表型的NP之间预后差异巨大，其中EOS为主型预后最差，术后复发率接近100%13。慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(c

9、hronicrhinosinusitiswithnasalpolyposis?CRSwNP)患者以2型免疫炎症标志为特征，通常病情严重且反复发作。哮喘是RS常见的共患病，并有相似的病理生理。CRSWNP伴哮喘的特点是组织性EOS增多和局部高IgE水平。临床上，CRSwNP合并哮喘伴发的鼻部症状更严重，生活质量更差，药物和手术治疗难度更大。伴有NP的哮喘也更难以控制，更容易加重，气道阻塞增加，嗜酸性炎症更广泛。阿司匹林/非雷体抗炎药物加重性呼吸系统疾病(Aspirin-exacerbatedrespiratorydiseaseAERD)是CRSWNP合并哮喘的公认表型。CRSWNP合并AERD的

10、患者是病情最严重、治疗最困难的NP患者。1.3AR及RS与哮喘的相互影响鼻腔作为呼吸道的门户，直接与空气接触，气传过敏原和刺激物均可对鼻腔黏膜及其感觉神经造成影响。鼻腔犹如空气过滤器和调节器，可对吸入空气进行湿化、加温、净化，避免干冷空气直接刺激下呼吸道，同时可以减少下呼吸道吸入的过敏原和刺激物，为下呼吸道提供最适宜的空气。但当鼻部结构或功能出现异常时，其对下气道的保护作用减低，从而容易发生下气道的慢性炎症。由于解剖学、组织学上的连续性，气道慢性炎症很少只局限在单一部位，易累及其他部位，形成多器官的炎症反应。如鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)、鼻窦-支气管综合征(sinu-bronc

11、hialsyndrome)、AR合并哮喘、哮喘合并CRS和NP等。鼻腔、鼻窦炎症性疾病对下气道产生影响的原因可主要总结为以下几点15：(1)鼻后滴漏：鼻腔及鼻窦炎症产生的炎性分泌物沿后鼻孔流入咽喉部，刺激咽、喉、会厌、声门、气管的黏膜下咳嗽感受器，同时对气管和支气管黏膜具有局部致炎作用。(2)鼻阻塞和口呼吸：AR及RS患者由于鼻塞导致口呼吸，失去鼻黏膜对空气的加温、加湿、净化等作用，增加了对支气管黏膜的损伤，同时各种过敏原直接被吸入下呼吸道，增加了哮喘发作的风险。(3)鼻肺反射：鼻肺反射也可称为鼻支气管反射、鼻心肺反射，是指当鼻和鼻窦黏膜上的三叉神经末梢受到刺激而兴奋时，反射性引起支气管平滑肌

12、收缩，导致支气管内阻力增高和肺顺应性降低等现象。(4)系统性炎性反应：鼻腔黏膜和气道黏膜在组织学上都是假复层纤毛柱状上皮，过敏原可使上、下呼吸道产生相似的免疫病理学反应，即以EOS浸润为特征，涉及肥大细胞、T淋巴细胞、上皮细胞等多种炎性细胞以及白细胞介素(interleukin,ID-4、IL-5、组胺、白三烯等多种炎性介质。EOS起重要作用。一方面，EOS通过产生IL-4、IL-5、转化生长因子和神经生长因子等多种细胞因子和趋化因子抑制自身凋亡，活化血管内皮细胞，促使更多的炎性细胞趋化、移行至呼吸道黏膜，产生炎症放大反应；另一方面，通过释放嗜酸性阳离子蛋白和主要碱性蛋白等毒性产物,导致气道上

13、皮损伤、脱落，黏膜下神经末梢暴露，引起气道高反应。1.4治疗AR及RS对哮喘的影响AR、CRS和哮喘都是呼吸道的慢性炎症性疾病，经常共同存在，治疗效果也相互影响。多项研究证实，AR是哮喘发生的独立危险因素。AR的存在会加重哮喘患者下气道炎症，显著影响哮喘患者肺功能，加重中重度哮喘患者症状评分,同时增加哮喘患者因急性发作到急诊的次数，而积极治疗AR,可有效改善哮喘患者肺功能，减少哮喘患者症状评分，同时减少哮喘缓解药物使用次数。CRS患者常同时存在下气道炎症，多达2/3的CRS患者同时合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张。有研究指出，对哮喘合并CRS的患者进行手术干预后，可改善哮喘多种临床指标和

14、哮喘总体控制，减少哮喘发作次数和住院次数，减少口服和吸入激素的使用10。CRSwNP和哮喘之间潜在的炎症联系则为系统治疗提供了一个令人信服的理论基础，即可应用针对共同的2型炎症通路的靶向生物制剂来进行整体的治疗16。2、VCD篇2.1VCD的定义及流行病学情况VCD又称声带反常运动，是一种由吸气时声带矛盾性内收运动导致气道阻塞而出现相应症状的综合征。发作时的主要表现为喘息、呼吸困难、喉或胸部紧迫感等，与哮喘的症状极为相似，极易误诊17-190该病女性多发，男女比为1：(23)18,儿童患者约占所有患者的29%,新生儿中也可见到17。VCD常与哮喘共存。回顾性研究发现，哮喘患者中，VCD的发病率

15、为27%,在第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEVI)低于80%的患者VCD的发病率为36.8%19,而在难治性哮喘中，VCD的患病率可高达50%20o2.2VCD与哮喘的诊断和鉴别VCD常与哮喘共存,也可独立于哮喘存在。VCD的诊断金标准为喉镜检查，即发作时喉镜显示声带矛盾性运动。典型表现为吸气时声门前2/3闭合，声门后部呈钻石状裂隙，有时可以观察到吸气期和呼气期两期声门均内收，即双相VCDo其他如肺功能检查、激发试验、喉部动态CT、血气分析等也可辅助诊断。VCD与哮喘的鉴别要点如下21：(1)既往史及触发因素：哮喘患者多有家族史，易受

16、环境因素等刺激诱发；VCD患者一般无家族史，易受说话、吞咽等机械因素诱发。(2)临床表现：哮喘患者常有胸部紧迫感，常夜间或凌晨发作；VCD患者多为喉部紧迫感，无明显昼夜差异。(3)哮鸣音：哮喘患者的哮鸣音往往来自小气道，以呼气相为主；VCD患者来源于胸腔外大气道的阻塞或痉挛，听诊为喉源性喘息或喘鸣，以吸气性为主。(4)肺功能流量-容积曲线：哮喘患者的流量容积环常表现为呼气相的内凹；VCD则表现为吸气相曲线的扁平。2.3VCD的治疗要点由于VCD发作时的喘息、呼吸困难、喉头或胸部紧迫感等症状，与哮喘极为类似，极易误诊。全球哮喘防治创议2020年在阐述哮喘鉴别诊断时多次提到，哮喘需与VCD进行鉴别22。对怀疑为哮喘的患者，依照哮喘防治指南规范治疗后效果不理想者，应重新评估,考虑VCD的可能；对