医院质量管理相关规定汇编.docx

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1、医院质量管理相关规定XX市人民医院20XX-11目录第E章总则2第二章三级质控管理和要求4第三章质量指标5第四章奖励表彰12第节爱岗敬业类12第-节医德类12第三节医疗、医技、护理、总务、设备、信息质量类12第四节科研、教学、创新技术类13第五节比赛类14第五章处罚4第一节XX市卫生系统廉政、廉医14第二节XX市卫生系统从业人员不良执业行为记分管理办法14第三节职业道德14第四节劳动纪律17第五节行政、后勤质量18第六节医疗质量20第七节教学质量22第六章附则22附件一：XX市人民医院科技奖励规定23附件二：XX市人民医院发表论著奖励规定24附件三：医疗质量奖罚细则25第一节执行医疗护理核心制

2、度规定25第二节病历质量规定27第二节规范临床用药规定29第四节药品结构比例31第五节出院病人平均住院日31第六节医保质量管理规定31第七节护理质量管理规定31第八节传染病、死亡病例漏报规定32第九节医院感染质量管理规定32第十节妇幼及爱婴医院质量管理规定34第十-节信息质量管理规定35第十二节财务质量管理规定36第一章总则第一条为贯彻落实“医护同心，关爱社群”的服务宗旨，提高医疗质量，改善医疗服务态度，规范诊疗行为，确保医疗安全，充分调动全体员工主动性、积极性和创造性，实现医院管理制度化、规范化、科学化，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构从业人员行为规范、中华人

3、民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例、广东省医疗纠纷预防与处理办法等法律法规，结合我院实际情况，特制定本办法。第二条医院的质量管理就是通过对医院各项工作的监测、评价、总结，建立科学的管理体系，维持正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。医院质量管理是医院各方面工作的核心与灵魂,是医院六要素（人、财、物、设备、信息、时间）综合作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理。第三条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理。提高医疗质量是科学管理临床科室的出发点和归宿。医

4、疗质量管理是各项工作顺利开展的重要保证，必须人人了解医疗质量管理，人人参与医疗质量管理，以优异质量为患者服务。第四条奖惩的原则：以事实为依据，以法律规定为准绳，奖励和惩戒相结合；以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，思想教育与惩戒相结合。第五条本规定所称奖励和处罚形式包括：（一）表扬或奖励1通报表扬：以口头或书面形式（质控纪要）对集体或个人先进事迹进行表彰。2颁发奖金：对集体或个人给予一定金额的奖金，以资鼓励。3.授予荣誉称号：对集体或个人给予某种荣誉称号，或颁发相应的荣誉证书，以表彰先进事迹。（二）处罚1.通报批评：以口头或书面形式（质控纪要）对员工个人的工作失误或违纪行为给予批

5、评。2.扣发绩效奖金：对集体或员工个人的工作失误或违纪行为根据情节轻重给予扣发绩效奖金。（三）延迟专业技术资格晋升1年度考核基本合格或不合格，延迟1年申报；2.已定性为二、三级医疗事故直接责任人，延迟2年申报；3弄虚作假，伪造学历、资历，剽窃他人成果者，延迟3年申报；4.经查实有敲诈、勒索病人或其亲属财物行为者，延迟4年申报；5.已定性为一级医疗事故直接责任人，延迟4年申报；6.违反中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理条例有关规定者,延迟2年申报；情节严重的，延迟5年申报；7.有下列情形之一的，不得申报当年专业技术资格：（1）医疗事故责任人未满3年的；（2）医疗差错责任人未满1年的

6、；（3）受行政处分者在处分期内；（4）考试期间有违纪行为未满2年的。（四）延迟专业技术资格聘任1.聘任期内年度考核一次及以上基本合格或不合格的；2.严重违反医院规章制度或操作规程，导致医疗事故的；3.医德医风差，索取红包或收受回扣，导致患者投诉，严重影响医院声誉的；4.发生医疗争议，造成医院总赔偿金额25万元的；5.违反医院有关规定，聘任期内受质控处罚次数累计25次，或金额累计22个月绩效奖金的，予以迟聘（视情节轻重迟聘1-2年）；6.正在接受纪检监察立案调查或司法调查尚未有结论的；7.无科室或岗位可聘的；8.违反国家法律、法规规定的有关规定需缓聘；9.其他符合缓聘条件的。（五）低聘对员工个人

7、工作中严重失误或违纪行为给予降低聘任岗位级别并相应降低工资待遇的处分。1专业技术水平未达到现任职务要求，难以胜任本岗位工作，且符合低一级任职条件的；2.医德医风不良，经查实有索取红包或收受回扣行为的；3.严重违反医院规章制度，经批评教育仍不悔改的；4.发生医疗争议，情节严重的；5.聘任期内经调查属实的信访有效投诉23次，严重影响医院声誉的；6.违反国家法律法规、医院规章制度，符合低聘条件的。7.其他符合低聘条件的。（六）解除聘用合同或辞退工作人员有下列情形之一的，医院可以单方面解除聘用合同或辞退：1伪造学历、学位或其他相关资格证书的；2.在试用期内经查实证明不符合本岗位要求的；3聘任期内年度考

8、核连续两年不合格的；4.聘任期内年度考核一年不合格或累计两年基本合格，经培训或调整岗位，仍不能胜任岗位工作的；5.连续旷工10个工作日或者1年内累计旷工20个工作日的；6.工作时间内未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；7.违反医院规章制度或操作规程，出现医疗事故，或失职、渎职，造成严重后果的；8.发生医疗纠纷，严重影响医院声誉，或造成医院经济严重损失的；9.在资金管理上有贪污行为的；10.不遵守医院规章制度及财务制度，对国家、医院财产造成重大损失的；11.违反国家法律法规、医院规章制度，符合解聘规定的；12.有其他严重的违法、违纪行为的；13.其他符合解聘条件的。（七）以上奖励或处罚条款

9、，可单独或联合使用。个人的奖励或处罚（口头表扬或批评除外）记录，是作为当年年度考评和晋升职称、职务的依据。触犯法律者，交由司法机关处理。违反本规定的人员，其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。第六条奖惩决定由医院质量管理委员会根据本规定讨论执行，未尽事宜提交提交医院党政领导班子联席会议讨论决定。第七条本规定适用于医院所有员工，既往相关规定如与本规定有冲突，以本规定为推。第八条本规定经医院职工代表大会讨论通过后实施。第二章三级质控管理及要求第九条医院质量管理遵循

10、PDCA质量管理模式，建立和健全院级一科级一个人三级质量控制管理体系，以达到提高医疗质量，保障医疗安全的目的。第十条在医院领导班子的带领下，医院质量管理委员会制定各项工作的质量管理标准及明确各类各级人员岗位职责、工作制度、医疗护理核心制度、诊疗护理操作常规、诊疗护理行为规范等，定期监管质量及信息反馈，定期召开会议，听取职能部门的汇报，研究解决质量管理工作中出现的各种问题，提出改进措施。第十一条各职能部门（包括办公室、党委办公室、医务科、医疗质量控制科、人事科、绩效部、科教科、护理部、医保部、预防保健科、总务科、设备科、信息科、保卫科、财务科、采购部、信访办等）负责督查各科室、各部门医务人员各项

11、医疗卫生法律法规、医院规章制度、医疗护理核心制度、诊疗护理常规、诊疗护理规范化的执行情况，并接待患者来访或受理对医疗质量、医疗服务的投诉。对工作完成情况及存在问题进行通报，提出合理化建议，定期向医院质量管理委员会汇报。第十二条科室质量管理小组设立质控员，质控员在科主任领导下对本科开展常态化质量检查，按第三章质量指标的相关标准，定期评价本科室的质量、安全、服务、教学等方面，总结作出的成绩或提出存在的问题，填写“质控月报表，上交医疗质量控制科，提交医院质量管理委员会讨论。第十三条医疗质量控制科监督医疗核心制度、诊疗行为规范化的落实情况，负责全院医疗质量和病案质量检查，每月在院内网向各科室公布检查情

12、况或整改建议，收集各职能部门督查质量指标或结果，以每季度向分管医疗质量的院领导、医院质量管理委员会汇报及绩效部与各科绩效挂勾。信息科统计室需定期向国家及省卫计部门上报我院医疗质量有关数据。第十四条医务科、医疗质量控制科、党委办公室、预防保健科、药学部、临床药学科共同监督阳光用药制度落实情况，每月向院内、社会公示阳光用药指标，对违规用药的个人，给予通报批评、诫勉谈话、以至扣罚绩效奖金等处理（具体参照医疗质量奖罚细则中第三节规范临床用药的有关规定执行）。第十五条医院质量管理委员会每月最后一个星期三下午召开质量管理例会，研究分析处理质量、安全、服务管理中发现的问题，并且以会议纪要形式写成资料，向全院

13、公布先进事迹、好人好事、存在问题和奖惩结果，以便表彰先进、交流经验，堵塞漏洞，推动医院质量管理工作。第三章质量指标第十六条医院总体质量目标。为了适应和满足社会需求，医院需确立总体质量目标,努力使医院总体达到国内服务一流、技术一流、设备一流、管理一流和环境一流的水平。第十七条基础质量（一）人员质量：数量、结构配置合理。（二）技术质量：医务人员三基、三严”的培训与考核率100%,合格率达90%以上，具备专业技术、管理技术。（三）设备质量：购置合理，保证完好率、提高使用率。（四）物质质量：品种齐全、供应及时、品质优良。（五）规章制度：规范员工行为、制度管人、质量评价。（六）时间效率：优化流程、合理安

14、排、提高工作效率。（七）信息系统：诊疗、服务、管理监控、质量数据库等智能系统健全。第十八条环节质量（-）医疗质量: 指南、规范、培训。（二） 培训。（）（四）（五）（六）（七）护理质量:医技质量: 药剂质量: 后勤保障: 经济管理: 行政职能:基础、专科、消毒隔离、安全、服务、制度、流程、指南、规范、准确、安全、效率、服务、制度、流程、指南、规范、培训。药品管理、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。物流配送、设备维护、信息。医疗经费、成本核算、绩效、收费标准。决策、标准、监督、管理、服务。准确诊断治疗、合理检查用药、安全、病案、服务、制度、流程、第十九条终末质量（一）三启满意中对质量管理

15、的要求：加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好、服务好、医德好、群众满意”。1.优化医院门急诊环境和流程（1）超声自检查开始到出具结果时间W30分钟。（2）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天。(4)术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟。2.落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到:(1)法定传染病报告率100%。(2)医疗质量安全事件报告率290%。(3)药品和医疗器械临床试