医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施.docx

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1、医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施(试行)1.急危重症患者质量安全管理标准及措施(1)管理标准：A.急危重症患者诊断抢救质量措施和方案符合诊断抢救质量原则，快速、高效。B.病历书写及时、准确、规范，按照广东省病历书写规范执行。C.会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重症患者会诊应在WIO分诊到达现场。D.门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。E.紧急手术应在30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急诊抢救手

2、术由有关转科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。F.急危重患者抢救成功率280%。G.急救药物物品齐全，设备处于正常状态。IL消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(2)措施:A.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格执行交接班。B.为急危重患者的检查、入院、手术等开辟绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。C急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药物和设备。D.参加医务人员的培训，人人熟悉掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。E.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊

3、及抢救。F.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对急危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。G.严格执行交接班制度及查对制度。H.及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。I.及时完成病历书写及记录。J.加强质量控制、检查和考核、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。2.围手术期安全管理标准和措施(1)标准：A.术前检查齐全，准备完善。B.术前小结，大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术术前讨论，制定有较详细的手术方案。C.

4、择期手术应予手术前一天，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。D.麻醉手术前必须查看患者，制定麻醉方案。E.病历书写按照广东省病历书写规范标准执行。F.术前履行告知义务，并签署手术同意书和相关医疗文书。G.手术人员安排按照手术分级管理标准执行。H.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。I.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。J.医疗废物按疗废物管理条例实施。(2)措施A.严格执行手术和围手术期管理制度。B.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。C.

5、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。D.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。E.严格执行手术分级管理制度。F.提前通知手术相关部门做好手术准备。G.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。H.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握把关指征，不得随意带气管插管回病房I,严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。J.严格手术器械管理，术前术后清点无误。K.严格查对制度。1.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科汇报。M.及时书写各种记录单，粘贴各种

6、标签存放病历中。N.离体标本必须病检，必要时展示给患者及家属。0.麻醉医生、术者、护士共同护送患者到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内做好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。P.主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。Q.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。R急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。S.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查却有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。3.有创诊疗操作安全管

7、理标准和措施(1)标准：A.操作人员必须具有相应资格。B.有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。C.必须征得患者或家属同意，并签署知情同意书。D.配备必要的抢救药品和设备。E.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。F.医疗废物按医疗废物管理条例实施。(2)措施:A.严禁无资质人员操作。B.充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。C.严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。D.认真做好操作前的各项准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。E.及时完成相关操作记录。F.操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、

8、观察和随访工作。4.输血与药物管理安全管理标准和措施(1)标准：A医务人员必须具有相关资格。B输血与用药必须严格掌握适应症。C输血及特殊用药需征得患者及其家属同意并签字。D药品使用要严格掌握等级权限。E在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。F完善输血前各项检查。G消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。H医疗废物按医疗废物管理条例实施。(2)措施：A严禁无资质人员操作。B充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。C严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。D严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。E严格执行交

9、接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。F及时完成相关操作记录。5.急诊室安全管理标准与措施(1)标准：A.急诊抢救室人员相对固定(75%),必须具有较高的政治素质和一定的临床经验及技术水平，具有较高的急救意识和急救综合能力的医师、护士。B.院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或患者要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。C急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。D.病历质量按照广东省病历书写规范标准执行。E.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。(2)措施:A.加强爱

10、岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、执行交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。B.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。C.严密观察急诊患者的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。D.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。E.加强与患者及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。F.进入我院的急救患者按照医院急救患者绿色通道组织急救。G.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。6手术室管

11、理标准与措施(1)标准：A严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率0.5%；II类切口感染有追踪登记制度。B有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。C每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌合格率100%OD无过期的灭菌物品。E手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。F工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。G对参观人员、实习人员有管理制度。H急救设备完好率IO0%,并处于应急备用状态。I各种应急预案及流程健全。J健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100机(2)：措施：A.建立并完善手术室规章制度、护理常

12、规、岗位职责和操作规程。B.严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。C.手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。D.规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3：1E.执行术前访视制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。F.规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。G.规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。H.根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。1.健全护理文件

13、书写规范及各类档案管理，记录齐全。7.新生儿病房安全管理标准与措施(1)标准：A.新生儿病房应保持清洁整齐和舒适的温度、湿度，通风良好。B.新生儿病房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。C.工作人员无传染病者。非新生儿病房工作人员不得入内。新生儿病房谢绝参观、探视。D.病历质量按照广东省病历书写规范执行。E.医疗废物按医疗废物管理条例实施。(2)措施:A.室内每日通风换气、进行空气消毒。B.新生儿病房有医护人员24小时守护。严格执行交接班制度，必须床边交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保温热水袋温度不超过49o热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次

14、。C.工作人员进入新生儿病房应带帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。D.新生儿病房内的器械、物品均应固定专用。E.新生儿病房的面巾、清洗乳头的棉棒、奶瓶、奶头、奶罩、新生儿的衣服、尿布等必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。F.新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。G.新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。H.及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。I.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确

15、有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。8.内窥镜安全管理标准与措施(1)标准：A.诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。B.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。C.消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。D.检查报告及时、描述准备、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。E.医疗废物按医疗废物管理条例实施。(2)措施：A.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。B.HbSAg、HCV阳性患者和其他特殊感染患者用过内窥镜应先消毒-再清洗-灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管。清洗。酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。碗盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测,并记录。C.对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。D