2023妊娠及产褥期缺血性脑卒中的临床特点和治疗策略.docx

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1、2023妊娠及产褥期缺血性脑卒中的临床特点和治疗策略摘要目的探讨妊娠及产褥期缺血性脑卒中的临床特点和治疗策略。方法回顾性分析2013年1月至2021年12月山东第一医科大学第二附属医院经头颅CT或MRl检查证实的6例妊娠及产褥期缺血性脑卒中患者的临床资料。对数据资料采用描述性统计分析。结果本单位同期分娩量为31082例，妊娠及产褥期缺血性卒中的发生率为0.019%(6/31082、6例中，早孕期发病3例，晚孕期发病1例，产褥期发病2例。患者的常见症状包括头痛、恶心、呕吐、视物模糊、抽搐、肢体活动障碍等。6例缺血性卒中患者均行内科保守治疗，其中2例经阴道分娩，1例剖宫产，2例引产,1例因胚胎停育

2、和稽留流产行药物流产。围产儿3例，包括2例足月儿，1例早产儿，均未见明显畸形,生长发育未见明显异常。结论妊娠及产褥期缺血性脑卒中症状缺乏特异性，需要综合分析脑卒中病因及严重程度,以及胎儿和孕产妇状态，制定个体化治疗方案。产科处理应根据病情，结合孕周及5台儿存活情况综合考虑。【关键词】妊娠并发症；产后期；脑缺血；缺血性卒中；血栓溶解疗法妊娠及产褥期缺血性脑卒中发病率低但病死率高，严重危及母儿健康。本研究回顾性分析2013年至2021年山东第一医科大学第二附属医院(简称本院）收治的6例妊娠及产褥期并发缺血性脑卒中患者的资料，分析该病的临床特点，总结治疗方法及预后，以期提高对该病的认识和诊疗水平。一

3、、资料与方法1研究对象：本研究为回顾性研究。研究对象为2013年1月至2021年12月在本院分娩的6例发生妊娠及产褥期缺血性脑卒中的孕产妇。本研究获得本院伦理委员会批准（伦研批第2022-112号），并获准免于签署知情同意书。2.临床资料收集：通过回顾病历，收集患者一般资料，如年龄、孕周、孕产次、危险因素、发病至就诊时间、发病时症状及体征、影像学资料、凝血指标、治疗方案，以及母婴结局等。3.随访：分别于出院后1、3、6个月通过门诊复诊或电话随访等方式了解患者的生存情况、肢体活动情况等。4.统计学分析：对数据资料采用描述性统计分析。结果1.一般资料：研究期间，本单位分娩量为31082例，妊娠及产

4、褥期并发缺血性脑卒中的发病率为0.019%（6/3108216例发病中位年龄36岁(2241岁)；初产妇2例，经产妇4例。6例均经头颅CT或MRl检查证实为缺血性脑卒中，且无妊娠前脑卒中病史。2.发病时间及诱因：6例妊娠及产褥期并发缺血性脑卒中患者中，妊娠早期发病3例，妊娠晚期发病1例，产褥期发病2例。6例患者妊娠前均无高血压、糖尿病及高脂血症病史，其中2例妊娠早期发病患者合并妊娠剧吐，1例患者住院期间发现糖尿病及高血压，其余5例患者发病时血压、血糖、血脂均在正常范围。6例患者入院时凝血功能检查结果均处于高凝状态。4.诊断及治疗：6例患者发病后完善了颅脑CT、CT动脉血管造影(computed

5、tomographicangiography,CTAX磁共振动脉血管造景乡(magneticresonanceangiography,MRA)和磁共振静脉血管造影(magneticresonancevenography,MRV)等相关检查。3例首诊行MRI检查，后续均完善MRA和MRV;3例首诊行CT检查，后续完善MRA或MRV。6例患者缺血梗死灶分别位于右侧额叶、左基底节区、放射冠区、半卵圆中心、右侧大脑白质区、右侧侧脑室旁、胴月氐体压部、双侧大脑半球、左侧额顶叶等，4例患者有颅内静脉窦血栓形成。3例妊娠早期发病患者中2例合并妊娠剧吐，其中例1在抗凝、保守治疗的情况下缺血病灶进一步增多，出现

6、频繁抽搐，于上级医院行溶栓治疗,待病情稳定后于孕12周+6引产。例2因超声提示胚胎停止发育，经保守治疗病情稳定后行药物流产。例3经抗凝保守治疗病情稳定后，综合考虑妊娠风险，于孕22周+3引产。例4为妊娠晚期发病患者，考虑胎儿可能存活，行紧急剖宫产术后由神经内科进行溶栓、抗凝、改善微循环及营养脑神经治疗。2例产褥期颅内静脉窦血栓患者（例56）均于神经内科抗凝保守治疗。5母儿结局：6例患者分别于出院后1、3、6个月门诊或电话随访，仅例2出现右侧肢体轻度活动障碍，于本院康复医学科行后续康复治疗后逐渐改善。3例新生儿未见明显畸形，定期于儿童保健门诊随访，生长发育未见明显异常。三、讨论1.流行病学及病因

7、：妊娠及产褥期脑卒中是孕期及产褥期少见的并发症之-,主要包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。有回顾性研究表明缺血性卒中发病率为（4.0-41.4）/10万次分娩10本单位的发病率为0.019%（6/31082）,与之相似。缺血性脑卒中的危险因素主要包括年龄、种族、高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、肥胖，以及孕产期感染、巨大儿、剖宫产史等2-6本病的常见病因有子痫前期/子痫、脑静脉血栓形成和心源性栓子脱落等7,本研究6例缺血性脑卒中患者中,4例高龄,4例合并颅内静脉窦血栓形成，与其他研究统计的数据基本一致8此外1/41/3的西方女性及1/5的亚洲女性的发病原因不明91本病在妊娠各时期均可发病,但妊娠中

8、、晚期及产褥期相对高发10L本组2例发生于产褥期，分析原因可能与产褥期卧床较多，以及大量出汗和恶露等有关。3例于孕早期发病，其中2例合并妊娠剧吐，可能与妊娠剧吐引起水、电解质紊乱，导致血液黏稠度增高、血流缓慢，纤维蛋白原、D-二聚体水平升高，血液处于高凝状态等机制有关。2.诊断及鉴别诊断：妊娠及产褥期缺血性脑卒中病情进展迅速，病死率、致残率极高11,及时明确诊断和正确治疗至关重要。妊娠期出现神经系统症状，特别是不明原因的头痛、头晕、恶心、呕吐、语言障碍、意识不清、抽搐、肢体活动障碍等时，应首先考虑是否合并脑血管疾病。本研究中，有4例出现严重头痛、视物模糊、肢体活动障碍，有3例出现抽搐，有2例出

9、现严重恶心、呕吐症状。值得注意的是，孕早期妊娠剧吐患者也可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，而且妊娠期高血压患者也可出现头痛、头晕、视物模糊等症状。妊娠剧吐一般发生于妊娠68周，多由于对某种特殊气味敏感而引起中枢神经系统反应，表现为进食后频繁恶心、呕吐，持续性加重，常伴有头晕、疲乏、嗜睡，通常不伴剧烈头痛，严重者可并发Wemicke综合征。颅内压增高导致的呕吐常为喷射状，伴有剧烈头痛，持续性搏动性胀痛，头前屈、咳嗽、弯腰用力时加重，呕吐后头痛可能略减轻，少数患者出现视力下降，应用甘露醇脱水降颅压后症状缓解。但慢性颅内压增高也可能不出现喷射性呕吐，因此鉴别诊断有一定难度。所以当孕产妇出现上述症状

10、时，应及时完善影像学检查。头颅CT和MRI是常用的确诊方法12,一般首选MRIoMRI的诊断率高，无电离辐射，也可用于鉴别和排除诊断。若无法完善MRI,或存在MRI的禁忌证(如植入了起搏器)，CT扫描也是一种有效的选择。在对孕产妇进行诊疗时常常会顾虑射线对胎儿造成不利影响。目前，临床用于诊断的X射线、CT和核医学检查的辐射剂量通常小于以往报道的胎儿致畸剂量。常规头部/颈部CT对胎儿的辐射暴露量为1.010mGy,且检查时应用腹部防护装置以及采用低剂量扫描或适当改进相应技术参数对孕妇腹部进行保护，胎儿辐射暴露剂量远远低于50100mGy,不推荐作为终止妊娠的指征。若胎JMi射剂量过高，尤其高于5

11、0mGy时，应考虑孕周和暴露剂量，综合分析其风险，在遵守相关法律法规和尊重孕妇及家属意愿的前提下决定是否继续妊娠13如果怀疑静脉窦血栓形成，可进一步行MRA或数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),以全面、动态了解颅内脑血管的情况。但因札和电离造影剂可通过胎盘，并在动物模型中证实上述物质对胎儿有潜在危害14-15,因此对评估认为可继续妊娠的患者，应尽量采用MRA0本研究中3例妊娠期患者首诊检查为颅脑MRI,另外3例患者首诊检查为颅脑CT,其中1例为妊娠12周+4,2例为产褥期；后续根据病情完善MRA和/或MRV03.一般治疗：对于妊娠期及产褥期缺

12、血性脑卒中的治疗，需要综合分析脑卒中的病因及严重程度，以及胎Jj口孕产妇的状态，制定个体化治疗方案。保守治疗主要包括抗凝、抗血4淑以及降压、调脂、改善脑代谢等对症治疗9O(I)抗凝治疗：药物包括静脉和口服药物。静脉药物主要包括普通肝素和低分子量肝素等；口服药物主要包括维生素K拮抗剂与非维生素K拮抗剂类口服抗凝药，如阿加曲班等16o目前研究建议使用彳氐分子量肝素和未分馆的肝素，因为它们不会穿过胎盘，且不会分泌到乳汁中17维生素K拮抗剂可通过胎盘，且具有致畸性（尤其是早孕期）,因此在妊娠期间禁用18在动物模型中证明非维生素K拮抗剂类口服抗凝药可穿过胎盘，但迄今为止关于妊娠和哺孚闾毒性的数据不足，因

13、此应尽量避免使用19（2）抗血小板治疗：药物主要包括阿司匹林，以及氯毗格雷、普拉格雷和奥扎格雷等二磷酸腺昔受体拮抗剂。阿司匹林主要通过抑制环氧化酶-1的活性进而减少血栓素合成,从而发挥抗血小板和抗血栓形成作用20,研究证实阿司匹林可穿过胎盘而无致畸作用21J,目前研究显示孕中期和孕晚期最大安全剂量为150mg22,而其他抗血小板药物尚无明确研究证明其在妊娠期的安全性，如患者情况适宜继续妊娠，应避免使用。（3）降压、调脂、改善脑代谢：本研究6例患者均采用了抗凝、抗血小板治疗，并对合并高危因素的患者给予对应治疗，如采用拉贝洛尔、硝苯地平等药物降压，采用他汀类药物调脂、稳定动脉内膜斑块，以及采用胰岛

14、素合并二甲双服等药物降血糖等。另外，在患者完成相应的产科处理或确定放弃继续妊娠后给予川茸嗪、胞磷胆碱、丁苯猷氯化钠等药物改善脑循环，促进脑功能恢复。4.溶栓治疗：一般认为溶栓治疗需谨慎。Miller等6建议，一旦神经影像学检查排除了脑出血，在权衡母儿风险和获益的同时，可考虑溶栓治疗。一般而言，症状发作后的最初4.5h为有效治疗时间窗。常用的溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂和替奈普酶。动物研究已证明，重组组织型纤溶酶原激活剂和替奈普酶是一种大分子，在卒中治疗剂量下不会穿过胎盘，也没有明显的致畸作用23,但尚无人体研究验证该药物对胎儿的影响，所以目前尚不推荐常规使用溶栓治疗，仅在患者病情危重且

15、保守治疗效果欠佳时考虑使用。治疗前需明确告知其可能存在胎儿致畸性，并取得患者及其家属同意。本研究例1入院后给予保守治疗,但头痛、恶心、呕吐等症状呈进行性加重，并出现视物模糊，颅脑MRl检查提示颅内静脉窦血栓形成、月并眠体压部缺血性梗死，后出现抽搐，复查颅脑MRI示梗死灶进一步增多，遂转上级医院行溶栓治疗，待症状稳定后，于孕12周+6引产。5.产科处理：应根据病情，结合孕周及胎儿存活情况综合考虑。对妊娠早、中期并发缺血性脑卒中患者，如病情危重，难以维持至围产期，应积极治疗，待病情相对稳定后，择机终止妊娠。对于妊娠中晚期患者，有研究建议一旦出现颅内压升高，无论胎儿能否存活均应考虑剖宫产终止妊娠，防

16、止因宫缩时用力造成颅内压进一步升高，甚至形成脑疝24-251，本研究例4患者颅脑MRI提示右侧颈内动脉虹吸部动脉瘤伴栓子形成伴右侧侧脑室旁梗死，考虑到妊娠期血液呈高凝状态，若继续妊娠，保守治疗，脑梗死病情可能难以控制，且此时妊娠已接近33周,胎儿成活率相对较高，故在征得患者及患者家属同意后选择了急诊剖宫产联合抗凝、降颅压等治疗。例1转往上级医院溶栓治疗，待病情稳定后于12周+6妊娠行米非司酮联合利凡诺羊膜腔内注射引产。例3保守治疗至22周+3妊娠，患者及家属要求终止妊娠。例2就诊时诊断为稽留流产，保守治疗病情稳定后行米非司酮联合米索前列醇药物流产。例45为产褥期发病，由于没有胎儿因素影响，治疗原则按神经内科脑卒中的常规治疗。6.预防：缺血性脑卒中是妊娠及产褥期的严重并发症，有很高的病死率及致残率。产科医生在临床工作中应重视对高危孕