2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）——脑出血临床管理.docx

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1、2023中国脑血管病临床管理指南（第2版）-脑出血临床管理01、脑出血系统管理脑出血系统管理模式见图1,图1脑出血系统管理模式Figure1Systemmanagementmodelforintracerebralhemorrhage推荐意见：针对健康人群和卒中患者开展关于卒中早期识别和卒中急救常识的健康教育，有利于减少卒中诊断和治疗的时间延误（I类推荐，B级证据，新增）。建立针对脑出血的区域性卒中医疗系统，以便尽快实施相关诊疗措施,包括：具备脑出血基础诊疗能力的医疗机构，如具备CT扫描能力、卒中单元等；具备脑出血高级诊疗能力的医疗机构，如配备神经危重症监护、神经外科团队等（I类推荐，C级证据

2、，新增）。02、诊断及病因筛查2.1院前评价与管理推荐意见：脑出血的快速诊断和评估至关重要（I类推荐，C级证据，新增）。对于突发可能因卒中引起神经功能障碍的患者，尽早启动急诊医疗服务系统可以减少卒中诊断和治疗的时间延误（I类推荐，B级证据，新增）。2.2病史采集、体格检查和实验室检查推荐意见：对于自发性脑出血患者，应重点询问病史、完善体格检查和常规实验室检杳，以帮助确定出血类型、活动性疾病和不良结果的风险（I类推荐，B级证据，新增）。2.3脑出血的影像学评价2.3.1脑出血影像学诊断与评价推荐意见：对于出现卒中样症状的患者，建议快速进行CT或MRI检查以诊断自发性脑出血（I类推荐，B级证据）。

3、自发性脑出血和（或）脑室出血在症状出现后24h内进行连续头颅CT检查，有助于评估血肿扩大（Ila类推荐，B级证据，新增）.伴有GCS评分低的自发性脑出血和（或）脑室出血，根据病情变化动态进行头颅CT检查，有助于评估血肿扩大、脑积水发展和脑疝的发生风险（na类推荐，C级证据，新增）。自发性脑出血应用平扫CT和（或）在发病最初几个小时内应用CTA检查评价血肿扩大风险可能是合理的（IIb类推荐,B级证据，修订）。2.3.2脑血管病因影像评价推荐意见：当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA检查以确定诊断（I类推荐，C级证据）

4、。对于年龄70岁的脑叶出血、年龄45岁的深部或幕下出血，年龄4570岁且无高血压既往史的深部或幕下出血患者，推荐完善CTA检查，必要时完善CTV检杳以除外大血管病变和脑静脉系统血栓形成（I类推荐，B级证据，新增）。若无创血管评价（CTA、CTV、MRI/MRA）阴性，进行DSA检查排除大血管病变是合理的（na类推荐，B级证据，新增）。对于CTA/MRA提示大血管病变引起的自发性脑出血，推荐尽快完善DSA以明确并处理颅内血管病变（工类推荐，C级证据，新增）。对于CTA/CTV阴性的不明原因自发性脑出血，推荐完善MRI检查明确非大血管病变导致的脑出血，例如：海绵状血管畸形、脑淀粉样血管病、脑梗死出

5、血转化、可逆性后部白质脑病综合征、静脉窦血栓或皮质静脉血栓、恶性肿瘤等（11a类推荐，B级证据，新增）。对于原发性脑室出血,推荐完善DSA检杳除外大血管病费I类推荐，B级证据，新增）。对于DSA阴性且没有明确小血管病变或其他明确结构性病变的自发性脑出血，发病后36个月复查DSA有助于明确脑出血的病因（11b类推荐，B级证据，新增）。03脑出血急性期干预3.1强化血压管理推荐意见：对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2h内开始治疗，并在1h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（na类推荐，B级证据，新增）。对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压220mmHg,在持续血压监测下

6、积极降压是合理的（na类推荐，C级证据）。如果收缩压为150220mmHg,紧急将收缩压降至14OmmHg,并维持在130150mmHg是安全的（Ila类推荐，A级证据，修订），可能改善功能结局（11a类推荐，B级证据）。如果收缩压150mmHg,将收缩压紧急降低至130mmHg以下可能是有害的（DI类推荐，B级证据，新增）。对于出血体积较大、严重或需要手术减压的自发性脑出血，强化降压的安全性和有效性尚不明确（IIb类推荐，B级证据，新增）。对于需要急性降压的自发性脑出血，在降压治疗期间应监测血压，谨慎滴定降压药物剂量，力求持续、平稳地控制血压，有助于改善功能预后（na类推荐，B级证据，修订）

7、03.2凝血障碍相关脑出血急诊干预抗凝药物相关脑出血治疗流程见图2图2抗凝药物相关脑出血治疗流程Figure2Treatmentflowofintracerebralhemorrhagerelatedtoanticoagulantdrugs推荐意见：服用抗凝药物相关的自发性脑出血应立即停用抗凝药物，尽快使用快速拮抗剂，可以提高生存率（I类推荐，C级证据）。对于服用VKAs相关的自发性脑出血患者，如果INR2.0,相较于新鲜冰冻血浆，更推荐使用4F-PCC快速纠正INR,限制血肿扩大（1类推荐，B级证据）。虽然重组人凝血因子Vna可以降低INR,但是不能取代所有凝血因子，无法在体内恢复凝血过程，

8、不能改善非凝血异常脑出血的临床预后，因此不推荐使用（In类推荐，B级证据）。如果INR在L319,可以使用PCC快速纠正INR（Ilb类推荐，C级证据）。应在凝血因子替换治疗（PCC或其他）后，立即静脉注射维生素K,避免后期INR升高和血肿扩大（工类推荐，C级证据）。对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血,可以在口服抗凝药物的前几小时内使用活性炭抑制药物的吸收可能（Ilb类推荐，C级证据）。对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，可以使用andeanetaIfa逆转Xa因子拮抗剂的抗凝作用（Ha类推荐，B级证据）。对于服用Xa因子拮抗剂相关的自发性脑出血，也可考虑使用4F-PC

9、C或活化PCC改善止血效果（IIb类推荐，B级证据）。对于服用达比加群酯相关的自发性脑出血，可以使用依达赛珠单抗逆转达比加群酯的抗凝作用（na类推荐，B级证据）。当没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC或PCCs改善止血效果（IIb类推荐，C级证据）。当没有依达赛珠单抗时，也可考虑使用肾脏替代治疗降低达比加群酯的血药浓度（IIb类推荐，C级证据）。对于普通肝素或低分子量肝素相关自发性脑出血，可考虑静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素（11a类推荐，C级证据）或低分子量肝素（Hb类推荐，C级证据）的抗凝作用。3.3抗血小板药物相关脑出血急诊干预推荐意见：抗血小板药物相关脑出血应立即停用抗血小板药物（I

10、类推荐，C级证据）。对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，如需紧急神经外科手术可以考虑静脉输注血小板以减少术后出血，降低死亡率（IIb类推荐，C级证据，修订）。对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，如果无预计紧急手术，静脉输注血小板有潜在危害，不应使用（In类推荐，B级证据，修订）。对于正在使用阿司匹林治疗的自发性脑出血患者，单独使用去氨加压素或联合输注血小板对减少血肿扩大的有效性尚不确定Ilb类推荐，C级证据，新增）。3.4止血治疗推荐意见：自发性脑出血（无论是否存在点征）输注重组人凝血因子Vna改善临床预后的有效性尚不明确（Ilb类推荐，B级证据，修订）。自发性脑出血（无论是否

11、存在点征、黑洞征或混合征）应用氨甲环酸改善临床预后的有效性尚不明确（Ilb类推荐，A级证据，修订）o3.5脑血管结构异常相关脑出血急诊干预推荐意见：对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时应根据去除原发病因的相对风险和获益权衡治疗策略（Ila类推荐,C级证据）。04脑出血的内科及重症监护治疗4.1基础监测与治疗4.1.1卒中单元推荐意见：自发性脑出血推荐在具有多学科团队的专业病房（卒中单元）治疗，以改善预后，降低死亡率（I类推荐，A级证据，修订）。4.1.2神经重症监护病房推荐意见：对于中重度脑出血、脑室出血、脑积水或幕下脑出血，推荐在神经重症监护病房治疗，以改善预后，降

12、低死亡率（I类推荐，B级证据，修订）。4.2常见并发症管理4.2.1卒中相关肺炎推荐意见：自发性脑出血患者在经口进食前应该进行吞咽困难筛查，以降低误吸和肺炎发生的风险（I类推荐，B级证据，修订）。对于自发性脑出血，可以使用ICH-APS量表评估卒中相关性肺炎的风险（I类推荐，B级证据，新增）。4.2.2深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见：对于不能活动的自发性脑出血患者，推荐从诊断当日开始血栓泵治疗,以预防深静脉血栓形成和肺栓塞（I类推荐，B级证据，修订）。对于不能活动的自发性脑出血患者，单穿及膝或长及大腿的弹力袜对预防下肢静脉血栓形成无获益（11I类推荐，B级证据，修订）。对于不能活动的自发性脑出

13、血患者，低剂量普通肝素或低分子量肝素有助于降低肺栓塞的风险（11b类推荐，C级证据，新增）。对于不能活动的自发性脑出血患者，在脑出血发病后2448h开始预防血栓形成可能是合理的，虽然有加重脑出血的风险，但是可以从预防静脉血栓栓塞中获益（Ilb类推荐，C级证据，修订）。对于合并近端深静脉血栓形成或肺栓塞的急性自发性脑出血患者，可考虑在脑出血发病后12周延迟使用普通肝素或低分子量肝素治疗（nb类推荐，C级证据，修订）。对于合并近端深静脉血栓形成或肺栓塞的急性自发性脑出血患者，如果不能进行抗凝治疗，可以暂时使用可回收滤器作为抗凝治疗的桥接方案（na类推荐，C级证据，修订）。4.3消化道出血推荐意见：

14、对脑出血患者推荐密切观察患者呕吐物、大便的量及颜色，若患者存在昏迷现象，需对其胃管内容物性状予以严密观察，必要情况下送检（Ila类推荐，C级证据，新增）。脑出血患者可预防性使用质子泵抑制剂等药物（11a类推荐,C级证据，新增）。4.4尿路感染推荐意见:对于具有尿路感染高危因素的脑出血患者，推荐加强预防措施，降低尿路感染风险（nb类推荐，C级证据，新增）。4.5血糖管理推荐意见：对脑出血患者推荐监测血糖以降低高血糖和低血糖的风险（I类推荐,B级证据，修订）对脑出血患者推荐治疗低血糖60mg/dL（3.3mmol/L）,以降低死亡率（I类推荐，B级证据，新增）；推荐治疗中重度高血糖180mg/dL

15、（10.0mmol/L）,可能改善预后（11a类推荐，C级证据，新增）。4.6心脏并发症推荐意见：对脑出血患者推荐早期进行心电图及心肌酶谱检查（11a类推荐，C级证据）。4.7脑水肿推荐意见：对脑出血患者进行早期预防性高渗治疗对改善预后的疗效尚不明确（Ilb类推荐，B级证据，新增）。可以考虑采用大剂量高渗治疗来暂时降低颅内压（11b类推荐，C级证据，新增）不推荐使用皮质类固醇治疗颅内压升高（11I类推荐,B级证据，新增）。4.8症状性癫痫推荐意见：脑出血患者如有癫痫发作，推荐给予抗癫痫药物治疗（工类推荐，A级证据）；不推荐预防性应用抗癫痫药物（In类推荐，B级证据）。如果脑出血患者精神状态发生改变且监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（I类推荐，C级证据）。脑出血患者意识障碍加重与脑出血影像学表现不一致者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫（11a类推荐，C级证据）。4.9高颅压推荐意见：脑出血患者GCS评分48分时，推荐给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位等方式使颅内压20mmHg,脑灌注压在5070mmHg（Ua类推荐，C级证据）。脑出血患者如颅内压增高，推荐卧床、适度抬高床头、