医学资料第十一章颌面部神经疾患.ppt

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1、第十一章第十一章 颌面部神经疾患颌面部神经疾患第一节第一节 三叉神经痛三叉神经痛多为单侧发病。分原发性多为单侧发病。分原发性（真性或（真性或特发性。查不出器质性病变。）和特发性。查不出器质性病变。）和继发性继发性（症状性，可查到神经系统（症状性，可查到神经系统体）两种。体）两种。三叉三叉N眼眼N上颌支上颌支下颌支下颌支出眶上裂出眶上裂,泪腺泪腺N、额、额N鼻捷鼻捷N出？孔出？孔脑膜中脑膜中N，颧，颧N，上牙槽上牙槽N，蝶腭，蝶腭N,眶下眶下N出？孔出？孔脑膜支、翼内肌脑膜支、翼内肌N、颞深颞深N、咬肌、咬肌N、颊、颊N翼外肌翼外肌N、耳颞、舌、耳颞、舌下牙槽下牙槽N病因病因 原发性三叉神经痛原

2、发性三叉神经痛（一）中枢病变学说一）中枢病变学说：1.属感觉性癫痫，动物实验证明铝凝胶注入猫脊束核，其面属感觉性癫痫，动物实验证明铝凝胶注入猫脊束核，其面部感觉过敏。部感觉过敏。2.病变在脑干内，与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变病变在脑干内，与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变有直接关系，其兴奋性增高由病理性刺激引起。这些病理有直接关系，其兴奋性增高由病理性刺激引起。这些病理性刺激通常由三叉神经周围支到达脑干的三叉神经感觉核性刺激通常由三叉神经周围支到达脑干的三叉神经感觉核和网状结构。和网状结构。丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因。丘丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因。丘脑损害的点是强

3、烈的自发性疼痛，这种疼痛可被其脑损害的点是强烈的自发性疼痛，这种疼痛可被其他非伤害性刺激引起，如触觉、声响、光亮等。他非伤害性刺激引起，如触觉、声响、光亮等。以三叉神经中枢的病毒性感染引起它的反应过敏来解以三叉神经中枢的病毒性感染引起它的反应过敏来解释扳机点现象。释扳机点现象。中枢病因学说不能解释许多临床事实，如为何延髓中枢病因学说不能解释许多临床事实，如为何延髓的许多病变，如延髓肿瘤、延髓空洞等不引起三叉的许多病变，如延髓肿瘤、延髓空洞等不引起三叉神经痛。神经痛。（二）周围病变学说二）周围病变学说 病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节或病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节或其周围

4、支及其末梢，某种致伤因素使半月神经节或感觉其周围支及其末梢，某种致伤因素使半月神经节或感觉根受压或遭到损害而发生根受压或遭到损害而发生脱髓鞘性变脱髓鞘性变。这种脱髓鞘的轴。这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生突与邻近的无鞘纤维发生“短路短路”（又称伪突触形成），（又称伪突触形成），轻微的触觉刺激即可通过轻微的触觉刺激即可通过“短路短路”传入中枢，而中枢的传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过传出冲动亦可再通过“短路短路”而成为传入冲动，如此很而成为传入冲动，如此很快达到一定的总合而引起一阵疼痛发作。快达到一定的总合而引起一阵疼痛发作。周围性病变的致病因素周围性病变的致病因素是致病的主要原因。对三

5、叉神经疼病员开颅手术时，在其感觉根处常见胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形和异常血管的压迫、牵拉和扭曲。有些病例可发现三叉神经压迹处有尖锐的小骨刺。颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，均可造成对神经根和半月神经节产生局部压迫。，使该动脉与半月神经节十分接近，搏动长期影响半月神经节和感觉根，是指发生脱髓鞘变而引起疼痛。因骨膜炎而，压迫神经引起疼痛。也是重要原因。等也可能导致本病。继发性三叉神经疼的病因继发性三叉神经疼的病因可能为可能为颅中窝和颅后窝颅中窝和颅后窝的颅内病变，在颅内肿瘤中，特的颅内病变，在颅内肿瘤中，特别是位于脑桥小脑角部、三叉神经根部及半月节的肿瘤。别是位于脑桥小脑角部、三叉神经

6、根部及半月节的肿瘤。鼻咽癌、上颌窦癌鼻咽癌、上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经疼。及各种转移癌等也可导致神经疼。感染病灶感染病灶都可引起三叉神经疼，尤其是都可引起三叉神经疼，尤其是牙源性感染牙源性感染更有特更有特殊意义。在临床工作中在上颌骨或下颌骨中可查出病变性骨殊意义。在临床工作中在上颌骨或下颌骨中可查出病变性骨腔，属慢性炎症病灶，为血管丰富的骨组织的异常愈合反应。腔，属慢性炎症病灶，为血管丰富的骨组织的异常愈合反应。骨腔中还可发现碎骨片、钙化物和较多的神经纤维。骨腔中骨腔中还可发现碎骨片、钙化物和较多的神经纤维。骨腔中含有多种需氧菌和厌氧菌等病原菌。骨腔的位置多在以前拔含有多种需氧菌和厌氧

7、菌等病原菌。骨腔的位置多在以前拔牙的部位。临床上可根据扳机点或触痛最明显处定位。牙的部位。临床上可根据扳机点或触痛最明显处定位。三叉神经痛的病理三叉神经痛的病理 在电子显微镜下，在半月神经节和感觉根在电子显微镜下，在半月神经节和感觉根内可观察到节细胞的消失，由炎性浸润，内可观察到节细胞的消失，由炎性浸润，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变。目前已动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变。目前已公认公认脱髓鞘改变脱髓鞘改变是引起三叉神经疼主要病是引起三叉神经疼主要病理变化。理变化。临床表现临床表现在三叉神经某分支区域内，在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式极为剧烈的疼痛骤然发生闪电式极为剧烈的疼痛，可自发，可自

8、发，也可由轻微的刺激也可由轻微的刺激“扳机点扳机点”引起。引起。扳机点扳机点是指在三叉神经分支区域内是指在三叉神经分支区域内某固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作。某固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作。疼痛先从板机点开始，然后迅速扩散至整个神经分支。疼痛先从板机点开始，然后迅速扩散至整个神经分支。扳机点可是一扳机点可是一个，也可是两个以上。常位于牙龈、唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等。个，也可是两个以上。常位于牙龈、唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等。为避免刺激，病员常为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、剔须、微笑不敢洗脸、刷牙、剔须、微笑等。等。疼痛如电极、针刺

9、、刀割、或撕裂样剧痛，为减轻疼痛，病员常作出疼痛如电极、针刺、刀割、或撕裂样剧痛，为减轻疼痛，病员常作出各种动作，如紧按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，还常有颜面表情肌各种动作，如紧按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，还常有颜面表情肌的痉挛性抽搐。有时还可出现痛区潮红、结合膜充血、或流泪、出汗、的痉挛性抽搐。有时还可出现痛区潮红、结合膜充血、或流泪、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，称为流涎、鼻腔粘液增多等，称为痛性抽搐。痛性抽搐。发作多在发作多在白天，白天，每次持续数秒、数十秒或每次持续数秒、数十秒或12分钟后又骤然停止。分钟后又骤然停止。间间歇期无任何症状。歇期无任何症状。随病情发展发作越来越频繁、间

10、歇期也缩短。随病情发展发作越来越频繁、间歇期也缩短。病程可呈周期性发作，病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月。部分病例的发作期与每次发作期可持续数周或数月。部分病例的发作期与气候有关，一般在气候有关，一般在春季及冬季春季及冬季容易发作。容易发作。有的病员因用力揉搓面部而引起面部擦伤继发感染，有的病员因用力揉搓面部而引起面部擦伤继发感染，不少病员有拔牙史。不少病员有拔牙史。检检 查查目的是确定罹患分支，明确是继发性还是原发性。目的是确定罹患分支，明确是继发性还是原发性。定分支检查定分支检查：各分支常见扳机点部位：各分支常见扳机点部位：（1）眼支；上眼睑、眶下孔、眉、前额、颞部等。）眼支

11、；上眼睑、眶下孔、眉、前额、颞部等。（2）上颌支；下眼睑、眶下孔、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、）上颌支；下眼睑、眶下孔、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、上颌结节、腭大孔等上颌结节、腭大孔等 （3）下颌支；下唇、口角、颏孔、颊粘膜、舌颌沟、耳屏前等）下颌支；下唇、口角、颏孔、颊粘膜、舌颌沟、耳屏前等检查时的刺激强度：检查时的刺激强度：1、拂诊、拂诊2、触诊、触诊3、压诊、压诊4、揉诊、揉诊三叉神经功能检查三叉神经功能检查1、感觉功能、感觉功能 用探针轻划（触觉）及轻刺（痛觉），并与健侧比较，如痛觉丧用探针轻划（触觉）及轻刺（痛觉），并与健侧比较，如痛觉丧 失，再作温度觉检查（两支试管

12、分盛失，再作温度觉检查（两支试管分盛010度水和度水和4050度温水），如痛觉和温度温水），如痛觉和温 度觉丧失而触觉存在，可能是脊束核损害。度觉丧失而触觉存在，可能是脊束核损害。2、角膜反射、角膜反射 一侧注视，细棉絮轻触角膜，由外向内，发生双侧直接和间接闭眼一侧注视，细棉絮轻触角膜，由外向内，发生双侧直接和间接闭眼 动作。如一侧神经受损，刺激患侧角膜则双侧均无反应，而作健侧角膜反射时，动作。如一侧神经受损，刺激患侧角膜则双侧均无反应，而作健侧角膜反射时，仍可引起双侧反应。仍可引起双侧反应。3、腭反射、腭反射 用探针轻刺软腭边缘，可引起软腭上提。若反射消失，则说明该侧用探针轻刺软腭边缘，可引

13、起软腭上提。若反射消失，则说明该侧 上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经损害。上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经损害。4、运动功能运动功能 三叉神经运动支功能障碍时，咀嚼肌麻痹，咬牙时咀嚼肌松弛无力。三叉神经运动支功能障碍时，咀嚼肌麻痹，咬牙时咀嚼肌松弛无力。下颌舌骨肌和二腹肌前腹麻痹下颌舌骨肌和二腹肌前腹麻痹,吞咽动作时患侧此两肌松弛。吞咽动作时患侧此两肌松弛。诊诊 断断根据病史，疼痛的性质、部位、发作表现及神经系统根据病史，疼痛的性质、部位、发作表现及神经系统有无阳性体征，诊断较易。有无阳性体征，诊断较易。确定分支确定分支的方法的方法查找查找“扳机点扳机点”，初步确定分，初步确定分支后，进行诊断

14、性封闭支后，进行诊断性封闭麻醉时先由末梢开始、麻醉时先由末梢开始、无效时再向近中枢端注射无效时再向近中枢端注射12普鲁卡因阻滞普鲁卡因阻滞神经孔，若疼痛消失神经孔，若疼痛消失1小时小时鉴别诊断鉴别诊断（1）非典型面痛：非典型面痛：疼痛范围广泛、深在，不局限疼痛范围广泛、深在，不局限于某一感觉神经支配区，无于某一感觉神经支配区，无“扳机点扳机点”。（2）牙痛和其他牙原性疾患：）牙痛和其他牙原性疾患：牙髓炎：牙髓炎：持续性痛、夜晚加重，冷热敏感，有病灶持续性痛、夜晚加重，冷热敏感，有病灶牙。牙。髓石：髓石：多体位改变或睡下后发生，无扳机点，多体位改变或睡下后发生，无扳机点，X线线.其他：其他：牙周

15、膜炎、颌骨骨髓炎、拔牙创感染等，持牙周膜炎、颌骨骨髓炎、拔牙创感染等，持续深在钝痛，有病灶，去除病灶疼痛消失，无扳续深在钝痛，有病灶，去除病灶疼痛消失，无扳机点。机点。（3）鼻旁窦炎：）鼻旁窦炎：多感冒后发生。粘液脓性鼻涕、鼻阻塞、嗅多感冒后发生。粘液脓性鼻涕、鼻阻塞、嗅觉障碍。疼痛持续性但不剧烈。局部压痛。觉障碍。疼痛持续性但不剧烈。局部压痛。X线鼻窦腔密度增高，模糊阴影，有时见液线鼻窦腔密度增高，模糊阴影，有时见液平面。抗生素有效。平面。抗生素有效。（4）颞下颌关）颞下颌关 节紊乱病：节紊乱病：（5）舌咽神经痛：）舌咽神经痛：表现为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群表现为张口及咀嚼时关节区及其

16、周围肌群出现疼痛，常有关节弹响，开口型偏斜、出现疼痛，常有关节弹响，开口型偏斜、歪曲。一般无自发痛，咀嚼和大张口时诱歪曲。一般无自发痛，咀嚼和大张口时诱发疼痛。发疼痛。疼痛性质和三叉神经相似。咽后壁、舌根、疼痛性质和三叉神经相似。咽后壁、舌根、软腭、扁桃体及外耳道。睡眠时可发作。软腭、扁桃体及外耳道。睡眠时可发作。12利多卡因喷雾可止疼。利多卡因喷雾可止疼。原发性三叉神经疼的治疗（一）药物治疗：（一）药物治疗：1、卡马西平：、卡马西平：2、苯妥英钠：、苯妥英钠：3、七叶莲：、七叶莲：100mg/片，片，Bid,逐渐加量，不良反应有眩晕、嗜睡、逐渐加量，不良反应有眩晕、嗜睡、白细胞减少，有报道可产生再生障碍性贫血、肝功白细胞减少，有报道可产生再生障碍性贫血、肝功能损害，用前查血象及肝功能，并定期检查。能损害，用前查血象及肝功能，并定期检查。大仑丁大仑丁，100mg/片，片，Tid，极量，极量600mg/天，中毒症状天，中毒症状有头晕、走路不稳、视力障碍等。牙龈纤维性增生。有头晕、走路不稳、视力障碍等。牙龈纤维性增生。中成药，中成药，3片次，片次，Qid，与卡马西平或苯妥英钠合用，与卡马西