方水林一糖尿病神经病变的中医治疗1.ppt

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1、中医药在糖尿病并发症中的作用中医药在糖尿病并发症中的作用一一:DPN:DPN诊疗规范诊疗规范二二:2010:2010年年ADAADA指南指南:糖尿病神经病变的定义、分糖尿病神经病变的定义、分类、诊断标准及治疗类、诊断标准及治疗三：中医对糖尿病及其并发症病因病机认识三：中医对糖尿病及其并发症病因病机认识四：中医药在治疗糖尿病及其并发症特色四：中医药在治疗糖尿病及其并发症特色五：中医药防治糖尿病及其并发症的优势五：中医药防治糖尿病及其并发症的优势六：中医与糖尿病并发症的治疗六：中医与糖尿病并发症的治疗一一:DPN:DPN诊疗规范诊疗规范定义：定义：n糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变n是指在排除

2、其他原因的情况下是指在排除其他原因的情况下n糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和状和(或或)体征。体征。最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005DPNDPN应该为应该为排除性的诊排除性的诊断断 糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发

3、生，其发生率与病程相关。在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学 神经功能检查发现 60%-90%的病人，有不同程度的 神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期糖尿病周围神经病变分型1 12 23 34 45 5远端对称性多远端对称性多发性神经病变发性神经病变非对称

4、性的多发非对称性的多发局灶性神经病变局灶性神经病变局灶性单神经局灶性单神经病变病变多发神经根多发神经根病变病变自主神经自主神经病变病变u 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型u 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经u 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变u 主要为主要为L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(D

5、AN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。病因和发病机制主要因素主要因素氧化应激氧化应激遗传因素遗传因素神经生长因神经生长因子子(NGF)(NGF)缺乏缺乏维生素缺乏维生素缺乏环境因素环境因素代谢紊乱代谢紊乱血管性缺血血管性缺血缺氧缺氧病因与发病机制病因与发病机制 ：目前尚未完全阐明：目前尚未完全阐明自身免自身免疫因素疫因素病理学无髓神经纤维无髓神经纤维 轴突变性 甚至消失 病理学改变病理学改变有髓神经纤维有髓神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘；朗飞氏结结间长度改变 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性

6、轴突变性诊断 病史，症状及体征病史病史 详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变自主神经自主神经 症状：四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧 体检：足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。心血管症状：直立性低血压，无痛性心肌梗死，或猝死。体温调节和出汗异常：表现为出汗减少或消失，导致手足干燥开裂，继发感染。其他症状：常表现为消化系统症状；以及泌尿生殖系统症状。症状及体征症状及体征诊断标准糖尿病周

7、围神经病变(DPN)v 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；v 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；v 临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；v 以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢v 排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）综合诊断综合诊断排除性诊断排除性诊断诊断标准 糖尿病自主神经病变诊断标准DCANDCAN诊断诊断指

8、标指标体位性血体位性血压变化压变化握拳试验握拳试验心率变异心率变异性性ValsalvaValsalva试验试验其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，多为排他性诊断其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，多为排他性诊断24h24h动态动态血压检测血压检测频谱分析频谱分析处理 预防预防预防 代谢控制代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压加强足部护理加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物 正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可 撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在V

9、itB12的缺乏早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查早期发现，早期干预，延缓进展处理 治疗病因治疗病因治疗早期积极有效神经修复血糖控制血糖控制抗氧化应激抗氧化应激-硫辛酸硫辛酸改善微循环改善微循环改善代谢紊乱改善代谢紊乱其他其他神经修复神经修复甲钴胺甲钴胺n积极控制血糖是治疗积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段n早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是样重要，也是DPN必不可少的干预措施。必不可少的干预措施。神经纤维再生，神经功能修复神经纤维再生，神经功能修复节段

10、性脱髓鞘节段性脱髓鞘（常见）（常见）轴突变性轴突变性（常见）（常见）神经损伤神经损伤 髓鞘再生髓鞘再生 由近及远由近及远 由薄变厚由薄变厚第第8 8天天1818个月个月朗飞结朗飞结结间长度变短结间长度变短神经损伤循环反复神经损伤循环反复神经传导速度以神经传导速度以1m/s/1m/s/年年的比例减的比例减慢慢神经修复 是个漫长的过程糖尿病神经病变Axon degeneration and rescue.Neural Repair and plasticity.Cambridge Press 2006:293-302;Cell Mol Life Sci.2003;0:11-20;Text book

11、 of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000;43:957-973 处理 治疗对症治疗对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺甲钴胺,-,-硫辛酸硫辛酸第一阶梯用药第一阶梯用药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药加巴喷丁等加巴喷丁等TCAsTCAs：阿米替林阿米替林,SSRIs,SSRIs等等阿片类止痛药阿片类止痛药羟考酮，曲马多等羟考酮，曲马多等局部止痛治疗局部止痛治疗传统抗惊厥药传统抗惊厥药卡马西平等卡马西平等通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状 糖尿病神经病变的诊疗流程四肢麻木、疼痛、感觉异常等糖尿病患者糖尿病患者痛觉、温度

12、觉、压力觉、振动觉、踝反射症状症状筛查筛查其他检查其他检查NCV、QST、心率变异性分析、体感诱发电位评估风险评估风险有神经病变症状无神经病变症状高风险低风险病史、血糖控制、血压、血脂等随访随访糖尿病自主糖尿病自主神经病变神经病变糖尿病周围糖尿病周围神经病变神经病变排除其他周围神经病变排除其他自主神经病变治疗治疗1.1.对因治疗对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢2.2.对症治疗对症治疗甲钴胺&-硫辛酸抗惊厥药TCAs止痛药治疗治疗预后丧失痛温觉烫伤、冻伤以及疼痛伤害而不自知，加上自身存在微循环改变糖尿病足截肢积极有效的早期干预可显著降低微血管并发症的发生，可有效改善症状并延缓

13、DPN的进一步发展致残致残猝死猝死改善预后改善预后不能正常感知心肌缺血缺失保护性反应心梗猝死。二二:2010:2010年年ADAADA指南指南 糖尿病神经病变的定义、分类、糖尿病神经病变的定义、分类、诊断标准及治疗诊断标准及治疗2005 ADA2010 ADA定义与分类主要根据发病部位分类主要根据发病机制分类；诊断排除性诊断；主要依靠神经症状和体征（针刺觉、温度觉和振动觉）提出诊断标准：症状/体征和神经传导功能（疑似/亚临床/确诊）严重程度评估无根据受累神经纤维范围进行分级0级、1级（1a/1b）和2级（2a/2b）2010 ADA关于糖尿病神经病变（DN）内容的更新DSPN:远端对称性多发性

14、神经病变Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962糖尿病神经病变急性感觉性慢性感觉运动性颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存DN的定义与分类：2005ADA指南主要根据发病部位分类Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962心血管神经病变胃肠道神经病变等自主神经病变全身对称性多发性神经病变局灶或多灶性神经病变局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）糖尿病多

15、发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经 远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型 DPN)多发病灶“多发性神经炎”神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型 DPNs自主神经DN的定义与分类 2010ADA指南主要根据发病机制分类Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）高发病高发病发病率高达60.3%诊断率低诊断率低起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DP

16、N患者被漏诊高危害高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存DPN现况，陷入现况，陷入“高难高难”困困境境“高难”困境：DPN发病率高l1991年1月2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科、24,496例住院DM患者中进行统计分析l 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%l2型糖尿病患者发病率更高达61.8%患者患者%1.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报 2002；24：447-51.“高难”困境：DPN诊断率低n起病隐匿：n神经功能检查确诊DPN的患者30%40%无症状1n末梢感觉丧失多缓慢进展且无症状，却增加了足溃疡和截肢的风险1n易漏诊：n50%轻中度患者被漏诊21.2007中国2型糖尿病防治指南2。Herman WH,et al.Diabetes Care,2005;28(6):1480-1481“高难”困境：DPN带来严重隐忧n降低患者生活质量致残n糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,6n85%的糖尿病足最终截肢1n糖尿病累积