XX区全面提升医疗质量行动计划.docx

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1、XX区全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)为全面提升我区医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据国家卫健委关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知(国卫医政发(2023)12号)精神要求，结合我区实际，制定本行动计划。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，加强全面质量安全管理，为群众提供安全、优质、高效、便捷

2、的医疗服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。(二)行动目标利用3年时间，全区各医疗机构进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理水平，提升急危重症诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全区一级以上医疗机构。三、工作任务(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量1健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任(或组长)的医疗质量管理组织，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作，落实院、科两级管理制度，各业务科室成立由主要负

3、责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理工作专题会议、参与本单位质管日活动，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办医疗质量安全月干L督促指导各科室扎实开展医疗质量安全改进工作。各科室主要负责人每月召开专门会议，研究本科室医疗质量安全工作。4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技

4、人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技

5、术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7.提升急诊急救能力。医疗机构强化急诊急救能力建设，按标准要求做好急诊急救基础设施及设备配备，强化人员配备，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者,特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的识别及救治水平，各基层医疗机构要与市五院建立并畅通急危重患者救治通道，提升患者救治效果。8.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术力量配备，优化门诊诊疗工

6、作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，建立完善本机构手术分级管理制度、流程，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患

7、者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化以患者为中心，以疾病为链条的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。（二）强化关键环节和行为管理，提

8、高过程质量13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；

9、倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。17.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理

10、对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情

11、况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安

12、全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。22提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。（三）织密质量管理网络，完善工作机制23.健全质控体系和工作机制。区卫生健康委进一步做好本级质控中心的建设和管理，强化对质控中心指导考核，提高质控中心工作的水平，区卫生健康委每季度开展一次医疗质量督导检查，至少召开1次专题会议，推进质量安全提升行动计划等相关工作。24.完善绩效考核机制。医疗机构将医

13、疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。25.强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导医疗机构聚焦医疗质量安全改进目标和患者安全目标，合理细化本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。26加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。区卫健委将加强中医药质控组织建设，进一步规

14、范中医诊疗技术应用管理。五、工作安排（一）启动阶段（2023年10月）区卫生健康委制定印发行动计划，召开工作会议做出具体工作安排。各卫生健康单位制定具体工作方案，部署本单位相关工作。（二）实施阶段（2023年11月一2025年9月）各卫生健康单位按计划分别落实工作，开展年度工作总结，并于每年10月30日前将本单位总结纸质版盖章报我委医政科。区卫健委加强指导评估，及时解决共性问题，发掘好的做法和典型经验，进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月-12月）各单位对活动进行全面总结，于2025年10月30日前将本单位总结纸质版盖章报我委医政科。区卫健委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质

15、量安全提升工作经验，指导医疗机构做好持续性提升。六、工作要求（一）加强组织领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，主要负责人要亲自研究部署，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）强化科学管理。各单位要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，强化管理工具运用，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（三）建立长效机制。各单位要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和以病人为中心服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善医疗质量安全管理良性长效机制。行动效果监测指标体系序号评估维度评估指标指标导向1年度工作方案制定情况/2年度工作总结情况/3工作落实年度质量安全信息公开情况/4质控中心建设情况/5质控中心工作考核情况/6中西医结合工作开展情况/7质量安全年度国家医疗质量安全改进目标目标改进改进情况8情况年度质控工作改进目标改进情况/9平均急救响应时间逐步降低10心脏骤停复苏成功率逐步升高急珍和日急性ST段抬高型心肌梗死再灌注11I司医疗质逐步升考治疗率量12急性脑梗死再灌注治疗率逐步升高13开展日间医疗服务的医院占比逐步升高14日间手术占择期手术的比例逐步升高肿瘤治疗前临