高血压专业专题教学讲座PPT.ppt

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1、2023-12-71高高 血血 压压2023-12-72一、原发性高血压（高血压病）一、原发性高血压（高血压病）l 一、原发性高血压（高血压病）l （一）病因l 1.原发性高血压的危险因素详见表9-10l （1）性别与年龄：流行病学调查，高血压病与性别、年龄密切相关。男性多于女性，男性大于55岁、女性大于65岁高血压的发病明显增高。2023-12-73l(2)遗传因素：高血压病患者中有家族遗传因素的占40%-60%，流行病学调查，双亲 均有高血压病的子女血浆中去甲肾上腺素和多巴胺的浓度明显高于无高血压家族史的人群。2023-12-74l(3)职业与环境：不同的职业和环境，本病的患病率有明显差别

2、。精神紧张、注意力高度集中以及从事办公室工作、缺乏体力活动者较其他人群患病率高，城市居民较农民患病率高。2023-12-75l(4)饮食：食盐摄入越多患高血压的危险性越大，每天摄入食盐减少1克，血压下降1 mmHg。因此，为预防高血压每日摄入食盐低于5克为宜。2023-12-76l原发性离血压发病的危险因素l不可改变的危险因素 可改变的危险因索l 年龄 超重，肥胖l 性别 膳食高盐、低钾、低钙l 遗传因素 长期过量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张2023-12-77l 2.应排除继发性高血压 急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等引起的高血压。2023-12-

3、78l（二）发病机制l 1.精神、神经学说 认为长期焦虑、精神紧张、烦躁可引起交感神经活动增强，儿茶酚胺类神经介质分泌过多，使血管收缩加强，造成血压升高。2023-12-79l 2.肾源学说 认为高血压与肾缺血有关，肾缺血时肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAA)平衡失调，肾素分泌增加，血管紧张素生成增多，由此转变成的血管紧张素增 多，该物质具有强烈的收缩血管作用（其加压作用为肾上腺素的30-40倍），并通过刺激肾上腺皮质球状带促进醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，导致血压升高。2023-12-710l3.胰岛素抵抗 大多数高血压患者空腹胰岛素水平增加，而且糖耐量有不同程度的降 低，提示存在胰岛素抵

4、抗，其作用机理可能与下列因素有关：使肾小管对钠的重吸收增加。交感神经兴奋性增强。细胞内钠、钙浓度增加。刺激血管壁增生肥厚。2023-12-711l（三）常见高血压的临床表现及鉴别诊断 产生高血压的病因不同，其临床表现也不同，但头痛、头晕、耳鸣、胸闷、心慌、气短、血压升高、记忆力下降、失眠、多梦为各种类型高血压的共同表现。具体临床表现分述如下：2023-12-712原发性高血压原发性高血压l1、缓进型高血压（良性高血压）（1）高血压病史5-10年以上（2）肾小管浓缩功能出现异常（夜尿多，尿比重低固定在1.010),轻度尿蛋白（24小时尿蛋白小于1克），少许管型及红细胞（3）可并发缺血或出血性脑卒

5、中（4）高血压性心脏病多出现于数年或数十年后，可出现左、右心功能不全及心律紊乱等2023-12-713l2.急进型高血压（恶性高血压）(1)发病较急剧，病情严重，发展迅速 (2)治疗前舒张压通常在130mmHg以上 (3)眼底：Keith-Wagner分类度，有视乳头水肿 (4)肾脏：急速进行性肾功能障碍或肾功衰竭，尿蛋白(3g/24小时）(5)全身症状急速恶化，常伴有肾功能、心功能不全及脑血管意外 (6)可有严重贫血2023-12-714继发性高血压继发性高血压l1.急性肾小球肾炎l(1)多见于儿童和青少年，发病前有急性链球菌感染史，之后1-4周发 病，有发热 (2)伴有水肿、高血压，尿化验

6、：血尿、蛋白尿、管型尿或短暂氮质血症，X线可见心脏影普遍增大 (3)眼底视网膜动脉痉挛 (4)B超双肾大小正常2023-12-715l2.慢性肾小球肾炎l(1)起病缓慢，病情迁延，时重时轻，有急性肾小球肾炎病史l(2)反复出现的水肿、高血压、尿中有蛋白（蛋白出现在高血压之前）、红细胞、管型，血常规化验有贫血、低蛋白血症、BUN升高l(3)眼底有视网膜动脉硬化，出血、渗出，甚至视乳头水肿l(4)B超双肾缩小2023-12-716l3.肾盂肾炎l(1)可有发热、畏寒，多有尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛，肋腰压痛阳性l (2)尿常规白细胞增多，可有红细胞，清沽尿中段尿培养：菌尿阳性，菌落计数大于1田而

7、，球菌在100-1000个/mll (3)慢性肾盂肾炎X线有肾孟不规则破坏、狭窄、扩张、扭曲等l (4)肾盂造影有肾孟轻度扩张或柞状，并有斑痕性畸形l (5)同位素肾图分泌段较正常，延缓0.5-1分钟，排泄段下降缓慢2023-12-717l4.肾动脉狭窄l(1)突然发生的高血压并迅速发展为急进型高血压l(2)起病年龄小于20-30岁或大于50岁l(3)发病前有上腹部或腰部有创伤史，降压药疗效不明显l(4)上腹部或背部肋脊角处听到高调收缩舒张期或连续性杂音l(5)可见一侧肾排泄造影剂迟于对侧，肾轮廓不规则，或明显小于对侧l(6)放射性核素肾图测定异常l（7）腹部B超检查异常2023-12-718

8、l5.嗜铬细胞瘤l(1)血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速或高血糖、头痛、出汗、l面色苍白等l(2)对降压药疗效反应差或无效l(3)血或尿儿茶酚胺及其代谢产物显著升高l(4)B超或CT检查肾上腺可发现肿瘤2023-12-719l6.原发性醛固酮增多症l(1)高血压，病程较长，一般降压药无效l(2)长期血压升高和顽固性低血钾、肌无力、四肢周期性麻痹或抽搐、烦l 揭、尿多，高尿钾、醛固酮升高、尿比重低、高血钠、代谢性碱中毒l (3)CT可有阳性发现2023-12-720l7.其他l内分泌疾病，类风湿疾病，主动脉狭窄，颅脑损害2023-12-721l（四）诊断思路l 1.全面、详细采集病史l

9、(1)病史：注意患者的一般情况年龄、性别发现高血压的时间和血压水平是否接受过降压药物的治疗及其疗效和降压药物的副作用等。l (2)家族史：家族成员中有无高血压、早发冠心病、脑卒中和糖尿病病史等。l (3)个人史：有无冠心病、心力衰竭、脑卒中、一过性脑缺血(TIA）、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、外周血管病、痛风、哮喘和慢性阻塞性肺疾病及性功能异常等。2023-12-722l(4)生活方式：食盐量多少、饮酒及吸烟情况、工作类型、体力活动、体重增加情况以及奶类、鱼类、蔬菜、水果摄入情况。(5)用药史：有无应用使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物。(6)社会心理因素：如有无精神压抑、心理抑郁等。202

10、3-12-723l2.体格检查 测血压包括上臂血压、双臂血压；心脏，心率、心律、心音、杂音及心脏大小等；肺部有无干、湿啰音及异常呼吸音；颈部、腹部血管杂音以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况；腹部情况；眼底检查有无高血压视网膜病变；神经系统有无神经系统损害；测定肥胖指数如体重指数（BMI二体重（kg）身高2，（m2）、腰围等。2023-12-724l3.辅助检查 血常规、尿常规、血生化、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、血钾、钠、血脂、肝功能及心电图、超声心动图等，必要时做CT或磁共振（MRI）检查。2023-12-725l4.排除继发性离血压l以下几种息者应警惕继

11、发性高血压的可能（1)发病年龄小于30岁（2）高血压3级及以上（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作（4）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等（5）下肢血压明显低于上肢血压，腹主动脉、股动脉和下肢动脉搏动减弱或不能触及（6）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史（7）降压效果差，血压不易控制2023-12-726l 5.明确息者血压水平分级 l血压水平分级（mmHg)l 分级 收缩压（SBP）舒张压（DBP)l 最佳血压 120 和 80l 正常血压 120129 和 8084l 正常高值血压 130139 或 8589 高血压1级（轻度）140159 或 9099 高血

12、压2级（中度）160179 或 100109 高血压3级（重度）180 或 110 单纯性收缩期高血压 140 和 90l注当患者收缩压和舒张压分别处于不同的等级时，应根据级别较高者定级，单纯性收缩期高血压亦可根据收缩压值按上述范围分级2023-12-727l6.明确有无心血管疾病危险因素CVD（1）年龄：男性 55岁 女性65岁（2）男性（3）吸烟（4）总胆固醉5.72mmol/L(220mg/dl)（5）超重BMI 24kg/m2或肥胖BMI 28kg/m2（6）早发心血管疾病家族史，一级亲属发病率年龄：男性55岁，女性65岁2023-12-728l 7.明确有无靶器官损害及并存的相关疾病

13、 l 靶器官损害包括：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高l1.2-2.0mg/dl)（3）视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄l 2023-12-729l并存的相关疾病包括(1)脑血管疾病：缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(2)心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、怪性心力衰竭(3)糖尿病(4)肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰蝎(5)重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）2023-12-730高血压危险分层高血压危险分层2023-12-731五、原发性高血压的治疗五、原发性高血压的治疗高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗。1.非药物

14、治疗非药物治疗 是高血压的基础治疗，应终生进行。是高血压的基础治疗，应终生进行。2023-12-7322023-12-733l2.药物治疗用药原则为小剂量开始，联合用药，避免频繁换药，24小时平稳降压，同l 时兼顾合并的相关疾病及其他危险因素。开始用药时间：收缩压大于160mmHg或舒张压持l 续大于100mmHg;若收缩压持续140一150mmHg或舒张压90-99mmHg,伴有靶器官损伤如l 冠心病、糖尿病也应开始药物治疗。l (1)常用口服降压药（根据本地药品品种适当选用下列药物）l 1)利尿药：主要作用于肾小管，抑制水钠重吸收，减少回心血量，间接减慢心率，降低心 排血量。用药中要注意长

15、期使用可致胰岛素抵抗及脂质代谢紊乱，低血钾、有磺胺药过敏者慎用，痛风者禁用。l 2023-12-734l吠塞米（速尿）20m岁次，每日1次或每日2次。氢氯唆嗦（双氢克尿唾）6.25l 25m岁次，每日1次，副作用有血钾降低。叫哒帕胺（寿比山)1.25-2.5.g/次，每日次，l 副作用有血钾降低，磺胺过敏者慎用。氨苯蝶吮50m创次，每日2次。l 2)中枢性阻滞剂（降压机理：中枢性镇静作用，间接降低外周阻力作用）：甲基多巴l 125一500mg/次，每12小时1次或8小时1次，副作用有肝功损伤、免疫失调；可乐定（可l 乐宁)0.2-1.2m留次，每12小时1次或8小时1次，副作用：口干、头昏、厌

16、食。l 3)a一受体阻滞剂（降压机制：直接扩张小动脉和小静脉，降低外周阻力）：呱哇嚓1l 4mg/次，每12小时I次或8小时1次；特拉哇嗦（马沙尼)1-1 Omg/次，每日1次。2023-12-735l4)一受体阻滞剂（降压机理：抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌排血量；抑制肾素释l，放；中枢抑制及阻止交感神经末梢去甲肾上腺素的分泌。支气管哮喘者及B度以上房室传l 导阻滞或心率低于50次分要慎用或停用）。l 阿替洛尔（氨酞心安）12.5-25 mg/次，每日1次或每日2次。美托洛尔（倍他乐l 克）25-50mg/次，每日2次。比索洛尔（康可、博苏）5-l 0mg/次，每日1次。卡维地洛l （金洛、达利全）10、20.g/次，每12小时1次，该药为。和p一受体阻滞剂，用药时注意直立l 性低血压及支气管痉挛。l 2023-12-736l5)钙拮抗剂（CCB）：分为两类，即二氢毗陡类和非二氢毗吮类。降压机理主要是扩张 外周血管，但对心脏有负性肌力作用。急性心肌梗死及心力衰竭者慎用。用药过程中可能出现头痛、面部潮红、水肿等。l 2023-12-737l硝苯地平缓释片1020mg/次，每12小时