肺结核理论课.ppt

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1、讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容（讲授主要内容（5学时）学时）全球疫情：全球疫情：我国疫情：我国疫情：感染人数：5.5亿患病人数：约600万菌阳患病人数：约180万 死亡人数：13万/年【病因及发病机理病因及发病机理】结核菌：结核菌：【病因及发病机理病因及发病机理】【病因及发病机理病因及发病机理】结核菌：结核菌：慢慢 快快结核菌生长速度结核菌生长速度 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 A 不断繁殖不断繁殖【病因及发病

2、机理病因及发病机理】【病因及发病机理病因及发病机理】结核病的发生与发展结核病的发生与发展变态反应变态反应(过敏反应过敏反应)迟发型迟发型(型变态反应型变态反应)结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展结核病的发生与发展变态反应与免疫反应的关系：变态反应与免疫反应的关系：结核病的发生与发展结核病的发生与发展变态反应对免疫有有利和不利面：结核病的发生与发展结核病的发生与发展【病理病理】结核病变的转归：【临床表现临床表现】体征：【临床表现临床表现】肺结核诊断肺结核诊断影像学诊断影像学诊断肺结核诊断肺结核诊断影像学诊断影像学诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结

3、核诊断肺结核诊断 结果判断：结果判断：48487272小时测量皮肤硬节直径小时测量皮肤硬节直径阴性 (一)无硬结或硬结平均直径5mm弱阳性 ()硬结直径平均59mm。阳性 ()硬结直径1019mm。强阳性()硬结直径20mm,或局部有水疱，坏死者。肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）各型肺结核的特点血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断肺结核诊断治疗治疗 全杀菌药：异烟肼（全杀菌药：异烟肼（H H、INHINH）、利福平（）、利福平

4、（R R、RFPRFP）半杀菌药：吡嗪酰胺（半杀菌药：吡嗪酰胺（Z Z、PZAPZA）、链霉素（）、链霉素（S S、SMSM）抑菌药：抑菌药：乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E、EMBEMB）、卡那霉素（）、卡那霉素（K K、KMKM），乙硫异烟胺和环丝氨。），乙硫异烟胺和环丝氨。抗结核新药：抗结核新药：喹诺酮类药喹诺酮类药（四）结核药物第一线抗结核药物：基本抗结核基本抗结核 推荐剂量（推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）药物（缩写）作用模式作用模式 效力效力 每天每天 每周每周3次次 每周每周2次次异烟肼（异烟肼（H）杀菌杀菌 高高 5 10 15利福平（利福平（R）杀菌杀菌 高高 10 10 10吡

5、嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z）杀菌杀菌 低低 25 35 50链霉素（链霉素（S）杀菌杀菌 低低 15 15 15乙胺丁醇（乙胺丁醇（E）抑菌抑菌 低低 15 （30）（45）氨硫脲（氨硫脲（T）抑菌抑菌 低低 3 尚不采用尚不采用 尚不采用尚不采用第二线抗结核药物 1.氨基糖苷类:卡那霉素(K)、阿米卡星（A）、卷曲霉素（CPM）。2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH0）、丙硫异烟胺(1321TH)3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）耐多药肺结核的治疗 对至少包括

6、INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDRTB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案：主张每日用药，疗程延长至21个月为宜，WHO一线药物中，除H和R外，可根据敏感情况选用SMSM：耐SM病例可能也减少。PZAPZA：多在标准短程化疗强化期应用，对该药耐药频率低，国际上治疗MDRTB化疗中常使用它。EMBEMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。耐多药结核治疗二线药物 1.氨基糖苷类:阿米卡星（AMK），多肽类卷曲霉素等2.硫胺类：乙硫异烟胺（1314TH），丙硫异烟胺（1321TH）3.3.氟喹诺酮类氟喹诺酮类：氧氟沙星（氧氟沙星（

7、OFLXOFLX），），左氟沙星左氟沙星（LVFXLVFX），），与与PZAPZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，协同作用，耐多药肺结核治疗 4.环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。5.对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产 生耐药性。6.利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它仍敏感7.异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼，PSNZ）：耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗 MDR TB。WHO推荐的MDRTR方案强化期:AMK（或CPM）THPZAOFLX联合至少三个月巩固期:THOFLX联合 巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。已获得

8、了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上 对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。肺结核与相关疾病肺结核与相关疾病 2000年年全球全球TB-HIV双重流行的形势双重流行的形势（患病率患病率）70%亚撒哈拉亚撒哈拉20%东南亚东南亚全球全球:一千三百万一千三百万 TB:38%Data from Government of Thailand,1995隐孢子虫病隐孢子虫病:23%马尼菲氏青霉菌病马尼菲氏青霉菌病:4%卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎:16%口腔念珠菌病口腔念珠菌病:13%弓形体病弓形体病:5%刚果民主共和国刚

9、果民主共和国 科特迪瓦科特迪瓦 TB:44%Data sources:Nelson AM et al.HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital,Kinshasa,Zaire,1987.AIDS,1991,5:583586 and Lucas SB et al.The mortality and pathology of HIV infection in a west African city.AIDS,1993,7:15691579.肺炎肺炎:40%隐孢子虫病隐孢子虫病:11%其他其他:5%肺炎肺炎:8%其他其他:39%

10、脓毒病脓毒病:11%弓形体病弓形体病:10%HIVHIV感染对结核病病死率影响感染对结核病病死率影响 （非洲）（非洲）051015202530354045Burkina FasoUnited Republicof TanzaniaDemocraticRepublic ofthe CongoZambiaCentralAfrican RepublicCote dIvoireIKenyaMalawi 1Malawi 2South Africa 1South Africa 2South Africa 3DemocraticRepublic ofthe Congo国家国家结核病病死率结核病病死率(%)HIV+HIV-所有种类的结核病所有种类的结核病 涂阳结核涂阳结核 HIVHIV感染与结核病的危险性：感染与结核病的危险性：HIVHIV感染增加从结核菌感染到发展为结核病的危险感染增加从结核菌感染到发展为结核病的危险性，随着免疫功能的降低，这种危险性也增加。性，随着免疫功能的降低，这种危险性也增加。【预防预防】二、卡介苗预防：产生获得性免疫力。