门诊医疗文书质量管理制度.docx

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1、门诊医疗文书质量管理制度门诊病历是记录门诊病人医疗活动的具有法律效应的医疗文书档案，是诊断、治疗的重要依据，为进一步提高门诊病历的质量，特重申以下规定：一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、门诊病历书写要求及内容1、门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门诊手册封面内容应当包括患者

2、姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。五、临床医师在门诊医疗活动过程中，必须认真书写门诊病史、抢救、观察记录，保持病史的完整性，防止病史的丢失。六、各临床科室按规定要求加强对门诊病历质量的自查，办公室、门诊办公室等医疗质量管理部门对门诊病历进行定期、不定期的监督检查、抽查，其结果与科室工作绩效考核挂钩。发现问题，视严重程度给予相应的处罚，必要时采取通报或公示等措施。