肛肠外科直肠癌护理教学查房.docx

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1、直肠癌护理教学查房查房内容：直肠癌患者术后造口的护理查房形式：三级查房查房地点：示教室、病房参加人员：护士长、责任护士小王、护师小张、护士小尹、护士小董、护士小李、护士小吴、进修护士小朱、实习护士小蔡、实习护士小孙、实习护士小赵护士长：随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，直肠癌(Carcinomaofrectum)的发病率逐年上升。我科收治的患者中超过80%是结直肠肿瘤患者，直肠癌手术行肠造口术是外科最常施行的手术之一，手术将改变正常排便途径，术后患者不能随意控制粪便的排出，故也可以说肠造口手术是一种违反生理的致残性手术。美国每年结肠造口约10万例，至今已有肠造口患者75万例；英国每年结肠

2、造口约10万例，回肠造口约1万例；中国香港特区每年有7000-8000例结肠造口患者；内地估计每年新增结肠造口10万例，累计约100万例，长海医院自2004年以来新增造口病人呈逐年上升趋势，20XX年新增造口371例。肠造口术后患者在社会、心理、生理上都承受着巨大的压力，生活质量受到影响。造口手术后并发症的发生率高，文献报道国外结肠造口术后并发症发生率为21%71%；国内为16。3%53。8%,长海医院为47%。造口手术虽然挽救了很多生命，但是也带给患者很大的困惑。今天我们对一名行肠造口手术的直肠癌患者进行一次教学查房，通过查房，希望能让大家熟悉和掌握肠造口护理的理论知识，能给患者施行全面的健

3、康教育，使造口患者及早掌握造口护理的知识，学会自我护理的能力，早日回归社会。现在我们分两部分进行，首先在示教室由责任护士小王汇报病史，大家对她汇报的病史提出问题，让她补充，接下来我们到病人的床边进行讨论及健康教育，最后我们作查房小结。下面由责任护士小王作病史汇报。责任护士小王：病史汇报：26床，患者朱芳，女性，34岁，主诉大便形状改变，伴黏液血便2月余，近1月出现便意频繁，便不尽感。肠镜检查提示：距肛缘3cm处可见一2cmX4cm环形溃疡，占肠腔3/4周，取3块组织行病理活检，病理检查结果为直肠低分化腺癌。入院前患者接受放射治疗，放疗结束休息1周，于20XX年5月11日拟直肠癌收入院。发病以来

4、体重减轻6kg。既往身体健康，无家族史。入院后当患者得知要行永久性肠造口术，情绪低落，经常偷偷落泪，我们加强了心理护理，于20XX年5月16日在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（MiIeS术），术后给予一级护理，禁食，胃管接胃肠减压，每日引流出草绿色胃液200300ml,舐前双套管持续负压吸弓1,每日引流出血性液100150ml,留置尿管接尿袋，每日尿量20002500ml,遵医嘱予静脉营养，抗感染治疗。左下腹有一乙状结肠造口，造口呈圆形，直径3cm,高出皮肤表面ICm,黏膜色泽红润，术后第2天更换造口袋，去除围在造口周围的凡士林纱条，造口周围皮肤好。今天为术后第4天，造口袋内有气体排出，遵医

5、嘱拔除胃管，给予半流饮食，进食后无不适主诉。舐前双套管持续负压吸引，尿管接集尿袋。已让家属观看造口护理过程。护士长：好，小王已将患者的病史汇报完毕，请问谁有问题吗?小王有没有遗漏的地方或没有交代清楚的地方，大家可以提一下？护士小李：患者有无异常的检查或检验报告？护士长：这个问题提得很好，小王回答一下。责任护士小王：我刚才漏汇报了，患者的X线检查、心电图及B超结果均正常，肝功能提示血清蛋白检验结果为33G/L,低于正常值。护士长：以后在汇报病史时要准备充分些。好，我们现在对这位患者的情况已有了初步的了解，患者诊断为直肠癌，而且位置低，肿瘤距肛缘只有3cm,我们知道距肛缘近的肿瘤手术切除后无法保留

6、肛门括约肌的功能，也就是说手术后患者没有控制排便的能力，需要行永久性的肠造口。而根据肿瘤是否能根治，分为两种手术方式，一种是根治性手术，就是直肠癌经腹会阴联合切除术，也就是我们经常说的Miles术；另一种是姑息性手术，就是肿瘤未根治，行姑息性切除，原肛门保留，但已经失去排便功能,给予残端封闭,近端的乙状结肠拉出左下腹，行永久性的肠造口术。这位患者做的是根治性的MileS术，当患者得知要行永久性肠造口术，为什么情绪低落，经常偷偷落泪？责任护士小王：因为该患者为青年女性，34岁，家庭幸福。当她得知手术后肛门保不住，以后要从腹壁开口排粪便时，她非常难过，觉得无法面对朋友、家人，无法想象以后的生活。这

7、种突如其来的打击使患者难以面对，甚至有过轻生的念头。护士长：还有谁有不同的看法？护士小尹：小王说的我也认可，我还认为因为病人担心她做完手术后不能过正常的夫妻生活，担心她的丈夫会因此而嫌弃她，说不定会造成婚姻的破裂。护士小李：我知道病人有一个可爱的5岁的女儿，她还担心自己做完手术后还能活多久，还能不能照顾好自己的女儿？护士长：观察得很仔细，那我们在护理上该如何做呢？责任护士小王：在护理上应重点加强心理护理，让患者面对现实，树立战胜疾病的信心；还应做好防范措施，安排家属24h陪护，防止意外发生。护士长：对，那我们可以采取哪些具体的方法来做好患者的心理护理呢？小赵说说看吧？实习护士小赵：我们可以多和

8、病人聊天，了解她的真实想法；还可以告诉她做这个手术的必要性，只有做了这样的手术，才可以彻底地根治肿瘤，延长她的生命。护士长：好的，小张，你有补充吗？护师小张：我们还可以与她的丈夫交流，让她的丈夫尽可能多陪陪她，多跟她讲讲，多一点体贴，让她感觉到丈夫对她的爱。护士长：讲得很好，但我们知道，我们做了这些心理护理后，患者还是不能打开心结，她甚至不听她家人的劝告，还是不肯接受这样的手术，甚至有轻生的念头，我们是用什么办法来开导她的?小王你来告诉大家。责任护士小王：因为患者年轻，思想负担很重，我们采取一般的心理护理的方法对患者都无效，她认为我们讲的都是无关痛痒的话，是讲大道理，对她没有很大的帮助。后来，

9、我们想到了邀请造口访问者来进行交流。患者的情绪才稳定下来，肯接受手术治疗。护士长：对。我们安排了一位造口访问者与患者进行沟通，今天有进修护士和实习护士参加查房，小吴请你说一下什么样的人被称为造口访问者呢?护士小吴：造口访问者是曾经做过造口手术，现在能自我护理造口，并能将自己的造口护理经验与如何重新找回生活信心的经验传授给别的造口人士。护士长：很好。请造口访问者的目的是什么呢?小董，你说一下好吗？护士小董：如果由医护人员做心理护理，患者会认为更多的是在说教，因为得病需要做手术的是患者。由造口访问者说说她自己的切身体会，现在的生活状况，能让患者看到自己的将来，树立战胜疾病的信心。护士长：好的。我们

10、的实习护士和进修护士小朱清楚了吗?我们安排了一位怎样的造口访问者?小王你说一下好吗？责任护士小王：我们安排了一名造口访问者为40岁的女性，她们谈得很投机，患者的情绪较谈话前稳定，也愿意接受手术治疗了。护士长：是的，我们邀请造口访问者时一要注意与患者年龄相仿；二要注意性别相同。安排与患者谈话时要选择一间安静的房间，可以有一名护士陪同，因为造口访问者的谈话的重点会转移，有时会把话题扯远了，护士要及时提醒。有些讲的不合适的地方要及时纠正。这位患者经过与造口访问者交流后看到了生活的希望，终于能同意手术并配合治疗了，接下来我们在手术前还给病人做了造口定位，小朱，你说一下造口定位为什么必须在术前定好呢?能

11、不能在手术中让医生直接定位？进修护士小朱：因为在手术前定位，我们可以观察到患者在平卧、坐位、站立等各种体位时腹部皮肤的皱褶情况，可以避开皮肤皱槽及束腰带处，使患者自己能看到造口，自我护理造口。方便患者自我护理，提高生活质量。如果在手术时全麻状态下，患者腹部皮肤平坦，无法辨认皱褶处，也无法让患者变换体位。护士长：对。医生在病人的腹部任意选择的造口位置，可能正好是皱褶处,会直接影响到患者造口袋的粘贴，影响到患者的生活质量。那术前造口定位的造口位置有哪些要求呢？责任护士小王：造口的位置选择要符合以下要求：一是在脐与骼前上棘连线中上1/3交界处；二是在不同的体位患者都能看到造口；三是造口要位于平整皮肤

12、中央，便于粘贴造口底盘；四是造口位于腹直肌处；五是造口不影响穿着。护士长：很好，我想问一下小张你知道造口为什么要开口于腹直肌上吗？护师小张：因为造口术后，造口局部成为腹壁的一个薄弱环节，术后随着腹内压的增高造成肠管通过造口处突出而发生造口旁疝，影响患者的生活质量。术前将造口的位置选在腹直肌上，在一定程度上可预防术后造口旁疝的发生。护士长：不错，回答得很好。那我们给患者定的造口位置，怎么才能在手术时让医生在给患者皮肤消毒后还能看清呢？护士小董：造口标记时要选择耐擦、耐水的油性记号笔画个圆圈，再喷上保护膜，这样在给病人行皮肤消毒时才不会被擦掉，保证手术时医生能看清造口标记。护士长:我们知道这位患者

13、近期体重明显下降，患者身165cm,体重为45kg,对于这样体型较瘦的患者，我们在选择造口位置时要注意些什么？护士小尹：对于像这位患者体重偏轻，体型较瘦的患者，位置的选择要偏正中线，避免靠近骼前上棘处，防止术后造口袋粘贴于骨突处而经常发生渗漏。护士长：那如果是肥胖的病人造口定位时要注意哪些？责任护士小王：肥胖人士的造口位置要偏上，平脐的位置，如果位置低，患者在站立位时就无法看到自己的造口。护士长：很好，有谁能说一下有些特殊的患者该如何选择造口的位置呢？比如是长期坐在轮椅上的患者，还有患者的职业是警察、电工，选择造口位置时要考虑什么？护士小李：造口定位时要考虑到患者的特殊性，坐轮椅的患者要坐在轮

14、椅上进行造口定位。从事的职业的特殊性：电工要在腰间佩戴工具，警察要在腰间佩戴手枪等，在造口定位时应避开。还要考虑到宗教信仰的特殊性：信仰伊斯兰教的人认为脐以上是清洁的，脐以下是脏的，造口位置的选择尽可能在脐以下。护士长:很好，我们已经将造口术前的情况了解清楚了。接下来我们去看一下病人，我们在病人床边继续进行查房。（地点：26床床边。站立要求：护士长站立在病人的右边，责任护士小王站在病人的左边，其余的护士分别站在床的两侧及床尾，必要时留一位家属，请其他床位的家属离开病房。床边查房要求：如果要进行查体或造口护理操作，要将床边隔帘拉上或准备好屏风,注意保护患者的隐私。查房中要顾及患者的感觉,注意保护

15、性医疗措施，有些如癌、转移、淋巴结等字眼尽量不在病人面前提及。）护士长：朱芳，你好!我们今天来看看你，组织了一次教学查房，你不要紧张，我们定期要进行这样的查房的。你有什么问题随时可以询问我们。查房的过程中也需要你的配合。你今天已经是手术后第4天了，伤口还感觉痛吗？患者朱芳：我感觉伤口疼痛已经好多了，今天早晨医生说我的造口袋鼓起来了，就将胃管拔掉了，我一下子就感觉轻松多了。小王对我非常关心，经常来看我，谢谢你们了。护士长:好的，这是我们应该做的。我们现在就你手术后的问题做一个讨论，有些问题你没有发生，但是我们也要讨论一下，让护士掌握护理的方法，你不要紧张，好吗?我们大家看一下病人的引流管是通畅的

16、。我们重点看一下病人的造口，讨论一下造口护理方面的问题。首先有谁知道造口手术后可能会出现的并发症有哪些？责任护士小王：造口手术后可能会出现的并发症有造口出血、造口黏膜坏死、造口水肿、造口回缩等。可能会出现的造口周围并发症有造口黏膜与周围皮肤分离、造口周围皮炎等。护士长:对。造口手术后密切观察造口有无出现并发症,一旦出现并发症后，能及时给予正确的处理是很重要的。小李你说一下我们怎么观察造口黏膜呢？护士小李：正常肠造口黏膜应该呈牛肉红色或粉红色。而贫血患者造口黏膜颜色苍白。患者手术后48h内，我们应该每3060min观察1次造口黏膜的色泽，在护理病历上记录好并每班交接。当造口黏膜出现暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现；当造口黏膜局部或全部发黑，表示肠管发生缺血坏死。护士长：对。在手术后48h内必须密切观察造口黏膜的色泽，如果出现暗红色或出现部分黏膜颜色发