2021-2023年贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案.docx

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1、2021-2023年贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案（征求意见稿）为规范开展贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿工作，切实保障人民群众合法权益，推动全省范围内多层次补偿体系的建立和发展，依据中华人民共和国疫苗管理法、预防接种异常反应鉴定办法、国务院办公厅关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见（国办发（2017）5号）等有关规定，特制定本实施方案。一、保险期限保险期限为2021年1月1日至2023年12月31日。自本方案下发之日起正式受理补偿。二、保险对象在贵州省范围内所有具有预防接种资质的预防接种单位接种免疫规划疫苗后发生的预防接种异常反应或者不能排除预

2、防接种异常反应，同时符合以下三个条件的为保险补偿病例：（一）接种时间在保险期限内或者各保险承保年度分别向前追溯6年。（二）具有在保险期限内或者追溯期内生效的调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论，且判定为预防接种异常反应或者不能排除预防接种异常反应，以及本方案承诺补偿的相关病例。（三）尚未按照贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）或贵州省第一类疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案获得过一次性补偿。三、承保单位贵州省卫生健康委员会通过公开招标，确定承保单位为中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司，由其负责本项目报案登记、案件调度、资料收集、保险补偿等相关服务工作。四、补偿原则（-

3、）同时接种免疫规划疫苗和一种非免疫规划疫苗，且无法准确判定预防接种异常反应是由免疫规划疫苗或非免疫规划疫苗接种造成的，补偿费用由中标保险公司和该非免疫规划疫苗上市许可持有人各承担50%；同时接种免疫规划疫苗和两种或两种以上非免疫规划疫苗，且无法准确判定预防接种异常反应是由免疫规划疫苗接种造成的，还是由一种或多种非免疫规划疫苗接种造成的，由中标保险公司和相关非免疫规划疫苗上市许可持有人平均分担补偿费用。（二）若国家或省级相关政策法规发生变化，导致预防接种异常反应的补偿标准、补偿程序、补偿范围等发生变化时，参照最新规定执行。五、补偿依据（一）依据内容。L县级、设区的市级、省级预防接种异常反应调查诊

4、断专家组作出的调查诊断结论（避免对同一病例进行重复诊断），针对补偿总金额2000元以下案件，仅需专家组作出预防接种异常反应情况说明；2 .设区的市级、省级医学会作出的鉴定结论；3 .人民法院作出的最终审判结论。（二）判断标准。当鉴定结论与调查诊断结论不一致时，补偿依据以鉴定结论为准；当市级鉴定结论与省级鉴定结论不一致时，补偿依据以省级鉴定结论为准；当人民法院作出的最终审判结论与鉴定结论或者调查诊断结论不一致时，补偿依据以人民法院作出的最终审判结论为准。六、补偿标准（一）接种免疫规划疫苗引起的预防接种异常反应或不排除预防接种异常反应，损害程度分级（预防接种造成的受种者组织器官临床损害需进行分级评

5、定）判定由设区的市级及以上的预防接种异常反应调查诊断专家组或者医学会作出；补偿年限（受种者从接种后首次出现临床损害到痊愈或恢复到稳定状态所需时间）判定由设区的市级及以上的预防接种异常反应调查诊断专家组作出。损害程度分级判定标准参照医疗事故分级标准（试行）执行，最高补偿年限不超过25年。补偿标准如下：1 .死亡病例：按照贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出计算，3周岁及以下(含3周岁)死亡的，补偿6年；3周岁以上死亡的，补偿12年。一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出X1.2X6(或12)o2 .严重残疾或者器官组织损伤病例：按照贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出计算，一级乙等

6、至三级戊等损害程度对应补偿系数为1-0.Io(1) 一级乙等,(2)二级甲等,(3)二级乙等,(4)二级丙等,(5)二级丁等,(6)三级甲等,(7)三级乙等,(8)三级丙等,(9)三级丁等,补偿系数为L0；补偿系数为0.9； 补偿系数为0.8； 补偿系数为0.7； 补偿系数为0.6； 补偿系数为0. 5； 补偿系数为0.4； 补偿系数为0. 3； 补偿系数为0. 2；(10)三级戊等，补偿系数为一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出XL2X补偿年限X补偿系数。（二）损害程度分级为四级的异常反应病例，保险补偿与治疗相关的医疗、交通、误工费用，每个病例补偿上限为5万元。1 .医疗费：

7、在城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助基金等医疗保障制度或通过其他商业保险报销后的剩余医疗费用或者未参加医疗保险受种者的医疗费用给予补偿。2,交通费：受种者因预防接种异常反应相关疾病就医期间，往返医疗单位的交通费，包括受种者和1名陪护人员实际必须使用的交通工具费用（火车软卧、高铁一等座、机票不属报销范围）。报销的交通费应与病历记载的就医时间和次数相符。住院患者为每次住院首次和出院末次的交通费。3.误工费：受种者在住院治疗期间其家属（限1人）的误工费，按照申请补偿年份的上一年度贵州省职工平均工资和实际误工天数计算，误工天数最长时限为1年。误工费二上一年度贵州省职工平均工资/250X实际误

8、工天数。（三）不能排除预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤、损害程度分级为四级的病例，补偿相应异常反应病例补偿金额的60%o1 .死亡病例：一次性补偿金额二贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出X1.2X6（或12）X0.6。2 .严重残疾或者器官组织损伤病例：一次性补偿金额=贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出XL2X补偿年限X补偿系数XO.6。3 .损害程度分级为四级病例：一次性补偿金额二（医疗费+交通费+误工费）0.6o（四）偶合症死亡的病例，按照规定开展法医病理鉴定的，一次性补偿5-10万元。不满1周岁死亡的，补偿5万元，年龄每增加一岁补偿金额增加1万元，最高补偿不超

9、过10万元。（五）人民法院最终审判结论为需要补偿的病例，按照人民法院的审判结论给予补偿。（六）受种者在接种免疫规划疫苗后发生死亡，且受种方同意法医病理鉴定的，病理鉴定费用由中标保险公司承担。受种方拒绝或者不配合法医病理鉴定，承担无法进行调查诊断的后果。（七）申请预防接种异常反应鉴定，经鉴定属于免疫规划疫苗引起的异常反应或不能排除异常反应，鉴定费用由中标保险公司承担。不属于异常反应的，鉴定费用由提出异常反应鉴定的申请方承担。七、免补偿条款根据国家相关法规的规定，以下情形免补偿：（-）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范

10、、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（五）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应；（六）受种者发生不明原因死亡，受种方拒绝法医病理鉴定。八、工作要求（一）组织管理。各级卫生健康行政部门应牵头成立免疫规划疫苗预防接种异常反应保险补偿工作组，成员包括卫生健康行政部门、疾病预防控制机构及保险公司等相关人员，并由工作组指定专人负责本辖区内免疫规划疫苗预防接种异常反应保险补偿具体工作。（二）工作职责。保险补偿工作组负责保险补偿工作

11、的统一调度、纠纷调解、相关处置程序引导、定期会商和工作衔接。各级卫生健康行政部门负责保险补偿工作的推进、指导、宣传、监督评估和组织协调。疾病预防控制机构负责组织疑似预防接种异常反应病例的调查诊断，相关鉴定、司法资料收集，协助卫生健康行政部门开展各项保险补偿相关工作，配合保险公司开展相关补偿工作。保险公司负责免疫规划疫苗预防接种异常反应补偿保险的接案、调度、补偿等相关工作，定期向卫生健康行政部门汇报补偿实施情况，并根据督导评估意见及时调整完善补偿工作。九、其他事项（一）中标保险公司在承保期限内负责我省免疫规划疫苗预防接种异常反应相关病例保险补偿工作。按照招标文件的有关规定，在贵州省行政区域内开展

12、预防接种损害补充保险业务，同步提供补充保险的产品和服务。在承保服务期限内，中标保险公司应在遵守各级预防接种机构的相关规章制度前提下，采取向预防接种单位派驻合格保险服务专员的方式，确保基础保险及补充保险相关工作能顺利开展。（二）中标保险公司应每半年向省卫生健康委、省财政厅、省疾控中心报告预防接种异常反应保险补偿工作实施情况，重要情况随时汇报沟通。附件：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施流程附件贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施流程一、报案登记由县级疾病预防控制机构向保险公司报案，报案专线为95518,保险公司接到报案后及时进行专项登记。二、案件调度（-）95518

13、专线立即将案件调度至疫苗保险补偿专员。（二）疫苗保险补偿专员在接到95518调度后30分钟内电话联系报案人。（三）疫苗保险补偿专员应在案件生效后，全程参与案件的调查诊断、处置和补偿工作，积极同疾病预防控制机构做好沟通、协调。三、案件处理流程（一）疑似预防接种异常反应病例（以下简称AEFI）的调查诊断、鉴定或者司法诉讼。1. AEFI病例的调查诊断。当地疾病预防控制机构通过监测发现AEFI病例，对除一般反应外的AEFI病例组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断，AEFI的调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出（病例死亡后进行法医病理鉴定的，应在法医病理鉴定报告收到后的7天内完成诊断

14、)。补偿总金额2000元以下案件，由当地疾病预防控制机构以适当的方式尽快组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行诊断，并出具预防接种异常反应情况说明。2. AEFI病例的鉴定。(1)市级医学会鉴定：受种方、接种单位、疫苗上市许可持有人对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交预防接种异常反应鉴定所需材料；(2)省级医学会鉴定：对设区的市级医学会鉴定结论不服的，可以在收到预防接种异常反应鉴定书之日起15日内，向接种单位所在地的省级医学会申请再鉴定。3. AEFI病例的司法诉讼。受种

15、方、接种单位、疫苗上市许可持有人可在AEFl调查诊断后，也可在市级或者省级医学会鉴定后，向人民法院提起诉讼，由人民法院调解达成协议或者判决。(二)案件补偿。受种方同意进行补偿的，应当自收到预防接种异常反应调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论之日起60日内向中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司提出补偿申请，逾期不予受理。具体流程如下：1 .补偿申请。受种方根据调查诊断结论或者鉴定结论或者人民法院最终审判结论，向保险公司提出预防接种异常反应补偿申请，并填写补偿申请书（附表1）；2 .补偿经费核算。保险公司按照贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应补偿基础保险实施方案核算补偿金额，填写预防接种异常反应补偿经费核算表（附表2）,并将补偿金额及补偿依据告知受种方；3 .案件材料收集。通用资料监护人身份证正反面复印件监护人与受种者的关系证明复印件，如出生医学证明或户口册接种本的正页和接种记录页复印件监护人的收款账户信息，包含账户名称、开户行、卡号调查诊断报告或鉴定报告或法院判决书的原件，补偿总金额2000元以下病例提供情况说明原件（模板见附表4）补偿申请书的原件补偿协议书的原件门诊类：疾病证明书或病历、相关检查报告、发票的原件住院类：入院记录、出院小结、相关检查报告、发票的原件如分不清，到医院复印一套病历档案和发票的原件其他类死亡案件：尸检报告的原件、尸检费发票的原件如尸